保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术治疗混合痔

谢 琦，居同法，任 华，周春华

保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术治疗混合痔

谢 琦，居同法，任 华，周春华

目的：评价保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥治疗混合痔的疗效。方法：将172例混合痔患者采用随机对照单盲法分为2组，治疗组行保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术治疗（86例），对照组行外剥内扎术治疗（86例）。观察2组患者术前、术后1月的症状评分及疗效，观察2组患者的术后并发症及切口愈合时间。结果：治疗后2组症状评分均较治疗前降低（P＜0.05），2组疗效差异无统计学差异意义（P＞0.05）；2组患者的术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05），但在术后疼痛及切口愈合时间方面治疗组优于对照组，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术能有效治疗混合痔，减少术后疼痛、缩短愈合时间，为广大肛肠科医师门诊手术提供一种简便安全有效的新治疗方法。

混合痔；齿状线；痔上黏膜套扎；外痔切剥术；前瞻性队列研究

外剥内扎术治疗混合痔对齿线及肛垫破坏较大，术后疼痛剧烈、伤口愈合时间长。2012年5月—2013年2月，我们吸取了外剥内扎、PPH及RPH之长，设计出保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：(1)符合混合痔的诊断标准；(2)年龄＞18岁且＜70岁，男女不限；(3)非手术治疗半年以上症状不能缓解；(4)患者愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)混合痔伴有其它肛周疾病者；(2)有痔手术史者，或痔核巨大成环状；(3)妊娠期、哺乳期妇女，过敏体质者；(4)有心、脑血管、肝、肾及造血系统严重原发性疾病者。剔除标准：(1)中途退出本研究或失访患者（2）发生严重不良事件，不再继续本临床研究的患者。

本组共172例，采用SPSS 13.0软件中的Random Number Seed随机分为2组各86例。2组性别、年龄、分类、病程、症状评分等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 治疗方法 治疗组采用保留齿状线内痔套扎外痔切剥术。臀高俯卧位，局部浸润麻醉。对突出的痔组织，切剥痔组织至齿线下0.5 cm左右，结扎切除。同法处理其它部位突出的痔组织，保留皮肤桥0.5 cm以上。对齿线以上的痔组织，采用痔上黏膜套扎术（RPH）。应用自动套扎器，以喇叭形肛门镜暴露肛管，仔细观察齿线上痔组织及松弛的痔上黏膜，确定套扎点，在负压抽吸下将目标组织吸入枪管，观察负压到达-0.08～0.1 MPa时，转动棘轮。一般转动1圈即可释放1个胶圈。将目标组织牢牢套住，套牢组织约小指指尖大小，套扎的组织内注入消痔灵针，一次套扎不同层面的组织不超过3个。对照组采用外剥内扎术。对突出的混合痔，切剥痔组织至齿线上约0.5 cm。连同内痔一同缝扎后切除。同法处理其它部位的混合痔，一般处理1～3处。保留皮肤黏膜桥0.5 cm以上。

表1 两组患者年龄、性别、混合痔的分类、病程、术前症状评分情况比较（n,±s）

表1 两组患者年龄、性别、混合痔的分类、病程、术前症状评分情况比较（n,±s）

组别治疗组对照组n 性别 分类女86 86男30 25 56 61年龄（岁）44.1±13.9 46.2±11.7 1个17 7 2个42 59 3个27 22病程（月）49.2±32.3 52.6±36.2术前症状评分12.7±3.8 12.1±3.5

1.3 疗效标准 按照相关疗效标准[1]制定。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数＜30%。

1.4 观察指标 术前、术后1月的症状评分及疗效，术后并发症：便血、肛门疼痛、肛缘水肿、排便困难、排尿障碍、肛门失禁、肛门狭窄的发生率及切口愈合时间。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2组症状评分均较治疗前降低（P＜0.05），2组疗效差异无统计学差异（P＞0.05）(表2)。2组便血、肛缘水肿、排便困难、排尿障碍、肛门坠胀等术后并发症的差异无统计学意义（P＞0.05），术后疼痛及切口愈合时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。2组均未出现肛门狭窄和肛门失禁。

表2 手术前后两组症状评分及疗效比较（±s，n，%）

表2 手术前后两组症状评分及疗效比较（±s，n，%）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组n临床疗效86 86术前症状评分12.7±3.8 12.1±3.5术后1月症状评分2.1±1.8a2.8±1.5a治愈82(95.3) 81(94.2)显效2(2.3) 4(4.7)有效2(2.3) 1(1.2)无效0(0) 0(0)

表3 2组患者术后并发症率及切口愈合时间比较（±s，n，%）

表3 2组患者术后并发症率及切口愈合时间比较（±s，n，%）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组n 86 86疼痛35a(40.7) 58(67.4)便血15(17.4) 22(25.6)排便困难10(11.6) 9(10.5)排尿障碍12(14.0) 10(11.6)肛缘水肿11(12.8) 15(17.4)肛门坠胀5(5.8) 6(7.0)切口愈合时间(d) 10.7±5.8a15.5±6.7

3 讨论

肛垫是直肠下端的唇状肉赘，为位于齿状线至齿状线上1.5 cm左右的环状海绵组织带，亦称为直肠海绵体，属于正常的解剖结构，起着肛门垫圈的作用，协助括约肌以完全封闭肛门。肛垫的支持结构、静脉丛和动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。

混合痔是最常见的肛门良性疾病，其发病率处于肛肠科疾病的第1位。Millgan-Morg提出的外剥内扎术是治疗混合痔的常用术式，优点是治疗效果明显，治疗费用低廉[2]，但由于其剥离创面大，对齿线及肛垫破坏大，肛门局部又神经丰富，痛觉敏感，术后常引起肛门口剧烈疼痛，患者常因疼痛不愿排便，从而导致便秘，大便干结，增加术后疼痛、水肿、出血等并发症的发生，使术后创面愈合时间延长[3-4]。PPH手术则保留了正常的齿状线及肛垫组织，经过多年的临床实践，在治疗III～IV度内痔，环状混合痔方面取得了很好的疗效[5-6]，但由于其手术费用高，对轻中度混合痔患者并不切实可行。而痔上黏膜套扎术（RPH）不破坏肛门的正常外观和结构，且全程实现了自动化，省时、省力、简便、实用，对轻中度混合痔患者的疗效优越[7-8]。一般在施行RPH手术后，外痔部分可不同程度回缩，较小的外痔无需特殊处理，但对较大的外痔仍无能为力，使患者仍承受外痔的不适。

我们吸取了外剥内扎术、PPH及RPH手术之长，设计出保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术，通过保留齿线，行痔上黏膜套扎，可完整的保留齿线附近宽约2 cm的环形组织，最大程度的保护直肠下端的正常组织肛垫，减少对肛管正常生理解剖结构的破坏，避免肛管狭窄、肛门失禁的发生，减少术后并发症的发生，缩短切口愈合时间，同时通过切剥术切除了混合痔的外痔部分，彻底解除患者的不适。

通过本研究可以得出，与传统的外剥内扎术相比，患者症状评分均较治疗前降低，治疗效果相比无统计学差异（P＜0.05），说明2种术式均能有效减轻和消除混合痔的临床症状。2组患者在便血、肛缘水肿、排便困难、排尿障碍、肛门坠胀等术后并发症的差异无统计学意义（P＞0.05），在术后疼痛及切口愈合时间方面，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明本手术能有效治疗混合痔，减少术后疼痛、缩短愈合时间。术后2组均未出现肛门失禁、肛门狭窄，证明两种术式均安全可靠。

保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术治疗混合痔的机理，一是完整的保留了肛垫及齿状线。手术仅切剥混合痔的外痔部分至齿状线下0.5 cm，再通过套扎痔上黏膜使肛垫上提固定起到治疗作用，达到与PPH相似的效果，从而最大程度的保留了齿状线至齿状线上1.5 cm左右的环状海绵组织带，保留了肛垫的协助括约肌封闭肛门的正常功能。二是上提固定脱垂的肛垫，套扎痔上黏膜可以上提脱垂的肛垫组织，套扎的组织脱落后形成的疤痕组织可起到固定肛垫的作用，套扎后的消痔灵注射可引起较强的无菌性炎症，导致局部形成较强的异物胶原纤维化，使黏膜下层及周围组织黏连固定，促进痔组织及其周围组织纤维化，将脱垂的肛垫黏膜固定在内扩约的表面从而达到止血和预防病理性脱垂的作用[9]。三是切剥了混合痔的外痔部分，外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成，在切剥外痔的同时剥离、破坏了肛缘皮下静脉丛有效防止了外痔部分的复发。

总之，保留齿状线痔上黏膜套扎外痔切剥术能够完整保留肛垫和齿线，保护肛门正常的生理功能，有效治疗混合痔，减少患者术后疼痛，缩短愈合时间，为广大肛肠科医师门诊手术治疗混合痔提供一种简便安全有效的新治疗方法，适宜在广大基层医院推广应用。

[1]国家中医药管理局医政司.痔（混合痔）诊疗方案//22个专业95个病种中医临床诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社,2011: 415-421.

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[4].Sammarco G,Ferrari F,Carpino A,et al.PPH vs Milligan-Morgan: early and late complications in the treatment of haemorrhoidal disease with circumferential prolapse[J].Ann Ital Chir,2013,23(7): 84-87.

[5]王国强，刘扬，刘青，等.吻合器痔上黏膜环切术的近远期疗效及安全性的Meta分析[J].中华外科杂志，2013,51(11):1034-1038.

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[7]苏振坤，张绍玲，黎秀珍.自动痔疮套扎(RPH)内注术门诊治疗中、重度混合痔的临床体会[J].结直肠肛门外科,2012,18(4): 245-246.

[8]陈斌.自动痔疮套扎器治疗痔40例[J].中国中西医结合外科杂志, 2012,18(3):280-281.

[9]向锋,冯静娟,黄安清.门诊应用自动痔疮套扎术治疗内痔的临床观察[J].结直肠肛门外科,2012,18(6):347-350.

（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑 韩洪秋）

Prospective Cohort Study of Reserving Dentate Line Milligan-Morgan Procedures plus RPH in Treat-ment of Hemorrhoids

XIE Qi，JU Tong-fa，REN Hua，et al. The First People’s Hospital of HangZhou, HangZhou(310000),China

Objective To evaluate the clinical therapeutic effects of reserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH in treatment of hemorrhoids.MethodsOne hundred and 72 patients with mixed hemorrhoids were divided into two groups with randomized and single-blinded methed.A total of 86 cases (study group)were treated by reserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH，and the other 86 cases(control group)was simply treated by Milligan-Morgan method.Then the effects of treatment and complications were compared between the two groups.ResultsThe score on symptom was lower in the study group than before treatment.The effect of the two groups was not different(P＞0.05).But postoperative anus pain and wound healing time in the study group were obviously better than that in the control group(P＜0.05).ConclusionReserving dentate line Milligan-Morgan procedures plus RPH is an effective,postoperative painless and short wound healing treatment,providing a safe and effective new treatment.

Mixed hemorroids；the dentate line preserving；RPH；milligan-morgan procedures；prospective cohort study

R657.1+8

A

1007-6948(2014)03-0243-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.006

浙江省杭州市第一人民医院肛肠外科（杭州 310000）

谢琦，E-mail：5447710@qq.com