氢化可的松在腹腔镜治疗皮质醇增多症围手术期的应用

李路鹏，汤坤龙，李黎明，林 毅

氢化可的松在腹腔镜治疗皮质醇增多症围手术期的应用

李路鹏1，2，汤坤龙2，李黎明2，林 毅2

目的：探讨氢化可的松在后腹腔镜下治疗皮质醇增多症围手术期激素替代中的应用。方法:回顾性分析36例皮质醇增多症患者在后腹腔镜手术治疗围手术期采用静滴氢化可的松随后改为口服氢化可的松的激素替代方案：术中予静滴氢化可的松100 mg，术后当天、第1 d和第2 d分别静滴氢化可的松100 mg(1次/12 h)、100 mg(1次/12 h)和100 mg(1次/d),从第2 d开始口服氢化可的松片40 mg(3次/d),逐渐减量至20 mg开始维持治疗。术后密切观察临床症状，并间断监测血、24 h尿皮质醇变化来评价该激素替代治疗效果。结果:2例出现轻微皮质功能不全症状;6例血Co（r皮质醇）低于正常范围;血钾较术前明显升高（P＜0.05）;术后第1、2 d尿Cor明显升高（P＜0.05）；第7 d尿Cor明显降低（P＜0.05）;血Cor从第2 d开始较术前降低（P值均P＜0.05）。结论：氢化可的松在腹腔镜治疗皮质醇增多症围手术期激素替代治疗中，是安全可行的。

皮质醇增多症；腹腔镜；氢化可的松；激素替代治疗

皮质醇增多症即皮质醇症,系肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一系列症候群,也称为库欣综合征。术后可能出现急性肾上腺皮质功能减退，补充糖皮质激素已成为标准治疗方法。本文回顾性分析我院2011年11月—2012年12月间36例患者围手术期激素替代采用氢化可的松的新方案，总结其方法和效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例，男10例，女26例；年龄20～60岁，平均38.4岁。病程1～120个月，平均20.64个月。术前诊断为亚临床库欣综合征8例，库欣病1例，皮质癌1例，肾上腺腺瘤26例。除亚临床库欣综合征外，其他患者均有不同程度的向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等典型体征，伴有糖尿病8例。低血钾12例，血钾（2.0～3.4）mmol/L（平均3.01mmol/L）。皮质醇昼夜节律均消失，血皮质醇（血Cor）（30.85± 9.44）μg/dL(参考值（5～25）μg/dL)，24 h尿皮质醇（24 h尿Cor）为（819.38±488.35）μg/24 h(参考值（30～110）μg/24 h)，大小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制。B超检查，15例发现肾上腺占位。CT检查均发现肾上腺占位。病理诊断：肾上腺腺瘤22例,肾上腺结节样增生13例,皮质癌1例。

1.2 治疗方法 均采用经后腹腔镜径入路行肾上腺手术，其中24例行患侧肾上腺腺瘤及同侧肾上腺部分切除术，11例行患侧肾上腺全切术。1例库欣病曾有经蝶垂体手术史，在垂体腺瘤切除后，先行左侧肾上腺全切，再行右侧次全切除术，后因右侧残存肾上腺增生，再次行右侧残留肾上腺切除术及阴囊肾上腺种植术。术前均不使用激素，术中予静滴氢化可的松100 mg，术后当天、第1 d和第2 d分别静滴氢化可的松100 mg 2次(每8 h 1次)、100 mg 2次 (每12h 1次)和100 mg 1次（早8点），从第2 d开始口服氢化可的松40 mg(3次/d)，每5～7 d逐渐减量至20 mg(1次/d)维持治疗。

1.3 观察指标 分别监测患者术后第1、2、6、7 d的血、24 h尿皮质醇水平及术后血糖、电解质、血压、心率，并观察临床症状改善情况（详见表1、表2）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，所有数据以±s)表示，连续变量各时点与术前差异用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组36例手术均取得成功，伤口均愈合良好，出院时症状均有一定程度的缓解，其中面部潮红、皮肤紫纹消退减淡最明显。2例分别在术后第5 d、第6 d出现厌食、乏力等皮质功能低下表现，未出现明显的恶心、呕吐症状，于加大口服剂量后症状消失，其当天血Cor均在正常范围，尿Cor均在低于平均值的正常范围。2例分别在术后第5 d、第7 d出现双下肢水肿，当天血、尿Cor均在正常范围之内，血Na分别为150 mmol/L、148 mmol/L，血钾比术前较高但均低于平均值的正常范围,予保钾利尿治疗后症状消失。6例血Cor低于正常范围。伴有糖尿病8例，5例血糖恢复正常（不在使用降糖药），3例降糖药量减少。12例低血钾者血钾水平均恢复至正常范围，高血压症状有所改善,降压药量减少。详见表1、表2。

3 讨论

皮质醇增多症患者肾上腺病变组织分泌的皮质醇反馈抑制下丘脑一垂体轴，造成促肾上腺皮质激素(ACTH)释放减少，使病变以外的肾上腺皮质萎缩，患侧肾上腺切除术后，对侧肾上腺无法代偿，使血浆皮质醇浓度迅速降低。如不及时补充适当的皮质激素，可能出现厌食、恶心、呕吐、体重下降、乏力、肌痛、关节痛、腹疼、体位性低血压等肾上腺危象[1]。围手术期超生理剂量的激素替代，使血浆皮质醇浓度增高，避免了这种风险[2-3]。

表1 36例皮质醇增多症患者手术治疗手术期血、尿皮质醇变化±s)

表1 36例皮质醇增多症患者手术治疗手术期血、尿皮质醇变化±s)

注：与术前比较,aP＜0.05

术前术后1 d术后2 d术后6 d术后7 d血Cor（μg/dL）30.85±9.44 28.48±14.34 18.73±13.69a13.28±11.39a9.09±6.04a24 h尿Cor(μg/24 h尿) 819.38±488.35 1805.60±1194.94a1484.92±992.84a638.27±410.48 418.44±325.71a

表2 36例皮质醇增多症患者围手术期血压、心率、电解质水平变化±s)

表2 36例皮质醇增多症患者围手术期血压、心率、电解质水平变化±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；与术前比较,aP＜0.05

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)血钠(mmol/L)血钾(mmol/L)术前138.33±10.78 88.22±13.31 78.31±8.53 141.83±4.48 3.56±0.56术后131.81±12.65a84.92±8.19 79.47±9.90 142.83±4.97 3.98±0.49a

3.1 激素替代方案演变 围手术期具体激素替代治疗目前尚无统一方案[4]，但基本遵循术中、术后给药，先静脉后口服，逐渐减量等给药原则。国内肾上腺疾病治疗指南推荐采用术前地塞米松2 mg肌注，术中及术后当天静滴氢化可的松，然后改为强的松口服的激素替代方案。李振华等[5]报告，手术前晚口服强的松15 mg，术中给予氢化可的松200 mg静滴，术后当日、第1 d和第2 d分别静滴氢化可的松100～200 mg、200 mg和100 mg，从术后第1 d开始口服强的松15 mg（3次/d），并逐情减量。我们自建院以来的标准激素替代方法与之基本相符。崔晓波等[6]提出的简化激素替代方案，也不提倡激素肌注的方法，并提出在手术前1 d不使用激素。汤坤龙等[7]在此基础上提出的简化激素替代治疗方案，即术前1 d并不使用激素，而是从术中才开始静滴激素，仅给予静脉和口服激素，而不采用肌肉注射激素。目前激素替代治疗中的口服激素主要是强的松,而关于氢化可的松口服制剂在皮质醇增多症围手术期激素替代治疗的报告却不多。Mishra等[8]曾报告围手术期采用静滴氢化可的松,随后改之口服的方案。

3.2 激素替代治疗方案选择 目前氢化可的松的替代疗法广泛应用于临床,但其用法大都以静滴或肌注为主,而口服氢化可的松在激素替代治疗中的应用却很少。强的松是一种无活性的前体药物，口服后需经肝脏代谢活化成有活性的氢化可的松，方能发挥其治疗作用。而相当一部分皮质醇增多症患者常常伴有肝功能异常,长期使用更容易造成肝功能损害。另外,相对于氢化可的松,强的松作为中效激素,作用时间较长,药物相对容易蓄积,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较长及不良反应较多。而氢化可的松作为人体肾上腺分泌的天然皮质醇激素,不管从生理活性、代谢过程还是不良反应等，都要优于目前大部分人工合成的皮质醇激素。并且人体内广泛分布氢化可的松和可的松之间相互转换的酶系统,其活性受到机体自身的调控,因此是糖皮质激素治疗的理想选择。本研究在Mishra方案及我院简化方案基础上，进一步改进皮质醇增多症患者术后替代治疗方案，即手术前1 d不使用激素，而是从术中才开始予静滴激素，后直接改为口服氢化可的松,并逐渐减量。

3.3 疗效评估 目前后腹腔镜技术在库欣综合征的治疗中应用比较广泛，与传统的手术方式相比，具有创伤小、术后恢复较快、安全等优点。氢化可的松作为短效糖皮质激素,一方面可以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用,利于HPA轴功能的更快恢复,从而缩短激素的替代时间。一方面吸收快,起效迅速,在激素替代过程中的不良反应相对较少,且能合理控制机体的应激反应,利于患者术后恢复。Bhattacharyya等[9]提出，术后即使是血浆皮质醇水平正常，也可能发生激素撤退综合征。本组研究中，2例血Cor正常的患者出现轻微的皮质醇功能低下的症状,但在增加口服剂量后症状均消失,与Bhattacharyya A等研究结果相符。也说明氢化可的松吸收快、起效迅速，能在短时间内达到机体应激水平。6例血Cor低于正常值的患者,并未出现皮质功能低下的表现,且其当天尿Cor均在正常范围或高于正常范围。说明血Cor不能客观地反应患者的肾上腺皮质功能状态,而尿Cor更能客观地反映肾上腺的皮质功能。国内外许多研究指出，糖皮质激素有相应水钠潴留的副作用。本研究2例患者术后出现双下肢水肿，予相应处理后症状均消失,术后血钠水平稍高于术前,但差异无统计学意义。说明氢化可的松具有一定的储水钠作用,但在激素替代过程中注意密切监测血电解质变化,应用相应保钾利尿治疗，症状可完全消失,进一步说明本激素替代方案是可行的。本组术后均未出现伤口感染，伤口均愈合良好，说明该激素替代治疗方案在腹腔镜治疗皮质醇增多症围手术期可以维持患者体内激素水平和对抗术后皮质功能低下发生。

本方案在皮质醇增多症腹腔镜治疗围手术期静滴及口服激素均采用氢化可的松，一方面遵循基本的激素替代治疗原则,另一方面又基本沿用我院简化的激素替代治疗方法，可以维持患者体内激素水平和对抗术后皮质功能低下发生，但其远期疗效还需要大量临床资料及远期随访进一步研究。

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[6]崔晓波,范天勇,李建薇,等,后腹腔镜治疗皮质醇症围手术期激素替代方案的探讨[J].临床泌尿外科杂志，2010,25(11)：823-827.

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（收稿：2013-07-20 修回：2014-02-22）

（责任编辑 张亚强）

Application of Hydrocortisone during Perioperation of Cushing's Syndrome after Laparoscopic Opera-tion

LI Lu-peng,TANG Kun-long,LI li-ming,et al.Department of Urology,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300052),China

Objective To investigate the effect of application of hydrocortisone in hormone replacement therapy during perioperation of Cushing's syndrome after laparoscopic operation.MethodsA retrospective analysis about the data and outcome of 36 cases of Cushings’s syndrome treated by intravenous dripping and oral hydrocortisone hormone replacement therapy during perioperation after laparoscopic surgery.One hundred mg hydrocortisone was given by intravenous injection during removal of adrenal adenoma，followed by 100 mg given every 12 hours at the same day，then 100mg every 12hours on the first day and 100 mg daily on the second day after operation.Oral hydrocortisone 40 mg was given three times daily on the second day，followed by a reduction of 20 mg daily until a maintenance dosage(20 mg)was reached.After laparoscopic surgery,the clinical symptoms were closely observed,and the blood and urine cortisol levels were intermittentty monitored to evaluate the therapeutic effect of the hormone replacement therapy.ResultsTwo cases had slight cortical dysfunction symptoms;six patients had blood cortisol levels lower than those of the first and second days after surgery（P＜0.05）;on the seventh day reduced significantly below the normal range;the serum potassium level of postoperation was significantly higher than that of preoperation（p＜0.05）;the urinary cortisol level of postoperation was significantly higher（P＜0.05）;the serum cortisol level began to reduce significantly on the second day after surgery（P＜0.05）.ConclusionThe effect of hydrocortisone in hormone replacement therapy during perioperation of Cushing's syndrome after laparoscopic operation is safe and feasible.

Cushing syndrome;laparoscopy;hydrocortisone;hormone replacement therapy

R616.2;R459.1

A

1007-6948(2014)02-0137-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.009

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津医科大学总医院（天津 300052）

林 毅，E-mail：linyi6312@hotmail.com