儿童、青少年甲真菌病临床特点及致病菌分析

周 敬 雷 玲 石 玉 徐 阳

儿童、青少年甲真菌病临床特点及致病菌分析

周 敬 雷 玲 石 玉 徐 阳

目的: 确定儿童、青少年甲真菌病的主要临床特征和致病菌的种类。方法: 回顾性分析220例(年龄＜18岁)甲真菌病患者的临床特征和致病菌种类。结果: 220例患者中男110例,女100例,年龄3个月～17岁,儿童、青少年甲真菌病最常见的感染类型是远端侧缘甲下型(50.45%)和白色浅表型(42.27%)。趾甲较指甲感染常见,共分离出病原菌228株(混合感染8例),其中皮肤癣菌199株(87.28%)、念珠菌属27株(11.84%)、曲霉菌属2株(0.88%)。在199株皮肤癣菌属中红色毛癣菌192株(96.48%),趾甲真菌病多为红色毛癣菌,指甲多为念珠菌属。结论: 儿童、青少年甲真菌病中最常见的病原菌为红色毛癣菌,其次为念珠菌属。

甲真菌病； 红色毛癣菌

甲板的损害由多方面因素造成,可能是真菌感染或者其他疾病,如银屑病、湿疹、扁平苔藓、毛囊角化病等。1在所有儿童的甲板形态改变中,真菌感染约占30.74%。2儿童甲真菌病较少见,其发病率明显低于成年人。1－8分析儿童及青少年甲真菌病患者的临床特征、致病危险因素及病原菌分布情况,可为该病及时正确的诊断、治疗及预防提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 患者组:年龄＜18岁、病甲真菌直接镜检及培养阳性、1个月内未外用抗真菌药物和6个月内未系统应用抗真菌药物。按患者的年龄将研究对象分为5组:＜3岁、3～6岁、7～10岁、11～14岁和15～18岁。

1.2 研究方法 病例采用统一的流行病学调查表,由同一调查员通过直接询问的方式调查,由患者和其父母回答。调查内容包括一般情况、影响因素、病程、伴发症与合并症并记录靶甲的临床表现和真菌学特征。结合文献资料5,6,9－11及临床特点,列出致病影响因素,包括手癣、足癣、体股癣、甲外伤、公用物品(拖鞋、擦脚布、脚盆等)、穿不透气的鞋袜、手足多汗、雷诺现象(冻疮)、家族史、口服药物(广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂)。暴露均指甲真菌病发病前的暴露史,环境因素和化学刺激因素须是发病前1年经常接触或在发病前1个月内接触过。

1.3 真菌学检查 选取患者典型靶甲,75%乙醇擦拭清洁后,取2份甲屑,1份直接镜检、1份用作真菌培养、用沙堡葡萄糖蛋白胨琼脂接种2管,分别置于25℃及35℃培养、4周无菌落生长者为阴性。有菌落生长者,观察菌落形态特征和颜色,必要时玻片法小培养或转种于PDA、尿素琼脂、察氏琼脂等。首次分离出酵母菌或霉菌需重新取材1～2次培养以确定,否则视为污染菌。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件中单样本t检验,计数资料采用卡方检验。分析危险因素时先将研究因素量化并赋值,进行单因素分析,OR计算方法为Mantel－Haenszel(对照组在暴露的例数上过少时使用logit计算OR),将筛选出有显著意义的因素进行多因素Logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 患者220例,男110例,女100例,男∶女为1∶0.91；年龄最小为3个月,＜3岁18例(8.18%),3～6岁21例(9.55%),7～10岁24例(10.91%),11～14岁45例(20.45%),15～18岁112例(50.91%)。平均年龄13.26±4.67岁,平均病程11.85±13.68个月。

2.2 临床特征 指甲真菌病72例,趾甲真菌病115例,同时患指甲和趾甲真菌病33例。每例病甲最少为1个,最多为15个,平均病甲数3.21±2.57个,共有病甲782个,其中指甲211个,趾甲571个,指、趾病甲数之比1∶2.71。靶甲临床分型为远端侧缘甲下型(DLSO)111例(50.45%)、白色浅表型(WSO)93例(42.27%)、近端甲下型(PSO)12例(5.45%)、全甲毁损型(TDO)4例(1.82%)。

2.3 伴发症与合并症 133例(60.45%)伴有足癣,3例(1.36%)伴有手癣,17例(7.73%)同时伴有手、足癣；12例(5.45%)伴有体、股癣；9例(4.09%)伴有甲沟炎；合并掌跖角化病3例、合并进行性对称性红斑角皮症1例。

2.4 危险因素

2.4.1 单因素分析 与儿童、青少年甲真菌病发病有相关性的因素有足癣OR＝52.509、甲外伤OR＝6.316、家族史OR＝6.228、手足多汗OR＝4.679、手癣OR＝2.522、公用拖鞋、擦脚布、脚盆OR＝2.299、穿不透气的鞋袜OR＝1.864。

2.4.2 多因素分析 将有相关性的7个单因素引入多因素条件Logistic回归模型拟合(表1),得出甲外伤、足癣、家族史是儿童甲真菌病的危险因素。

2.5 病原菌种类 220例培养出皮肤癣菌属(红色毛癣菌、紫色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌)191例(86.82%)、念珠菌属(Candida spp.)19例(8.64%)、曲霉菌属(Aspergillus spp)2例(0.91%)和混合感染(T.r＋Candida sp)8例(3.64%)。220个靶甲培养出228株病原菌:红色毛癣菌(T.r)192株(84.21%)、念珠菌属27株(11.84%)、紫色毛癣菌(T.vi)4株(1.75%)、须癣毛癣菌(T.m)2株(0.88%)、曲霉菌属2株(0.88%)和断发毛癣菌(T.t)1株(0.44%)。

2.5.1 病原菌在性别及各年龄段的分布 见表2。皮肤癣菌、念珠菌属、曲霉菌属及混合感染均无性别差异(均P＞0.05)；随着年龄增加,病原菌的检出率增高,在15～18岁组检出率最高；5个年龄区间的红色毛癣菌、紫色毛癣菌、须癣毛癣菌、曲霉菌属及混合感染检出率相比较,差异均有统计学意义(均P＜0.05)。红色毛癣菌、紫色毛癣菌、须癣毛癣菌及混合感染15～18岁组显著高于其他年龄段；曲霉菌属7～10岁组显著高于其他各年龄段。

表1 儿童、青少年甲真菌病危险因素的多因素Logistic回归分析

表2 220株病原菌分布情况

3 讨论

由于儿童及青少年在公共浴池等开放环境中停留时间较短、甲板面积较小、暴露受外伤的机会较少、甲板的线性生长速度较快和足癣患病率较低等原因,1,2该人群较少发生甲真菌病,仅占研究人群的0%～2.6%,Gupta等调查北美地区的发病率为0.44%, Reichert－Penetrat等调查法国东南部地区的发病率为0.35%,平均0.3%。6－8,12

随着年龄的增长,与外界开放环境接触的机会增多,易受各种理化因素的刺激、侵袭而损伤,由此导致的皮肤屏障损伤为条件致病菌感染提供入侵条件。发病的影响因素主要来自三个方面:甲板屏障破坏、密切接触传染源及适合真菌生长的微环境(温度及湿度)。儿童甲真菌病的发病率随年龄增长而增高,年龄＜10岁儿童患者的人数明显低于10岁以上者。2,6－8,11,13本研究中最常见的感染类型是远端侧缘甲下型(50.45%)；其次为白色浅表型(42.27%)；近端甲下型和全甲毁损型较少见,趾甲感染数多于指甲感染数(指/趾甲＝1∶2.71),与Lateur等2研究结果一致,趾甲感染随着年龄增长所占的比例呈上升趋势。胡燕等11调查中,＜6岁的7例患儿均为指甲真菌病,且5例有外伤史,说明指甲外伤是导致幼儿甲真菌病的重要致病因素。甲外伤导致甲板屏障功能破坏,从而使真菌感染可能性增大,本研究中41例有甲外伤史的患者中喜好咬甲及吸允指甲占46.34%(19/41)。Piraccini等14认为红色毛癣菌导致的远端侧缘甲下型甲真菌病为常染色体显性遗传。Gupta等6报道17例儿童甲真菌病中11例(64.71%)与家族史有关,本研究中220例患者中密切接触的直系亲属中患有足癣的有128例(58.18%)、甲真菌病52例(23.64%)、手癣34例(15.45%),其中79例(35.91%)有公用日常用品史(共穿拖鞋、指甲钳或擦脚布)。通过多因素分析,甲外伤、足癣及家族史是该人群甲真菌病的危险因素。

与国内外大多数的研究结果一致,1－2,6－8,11儿童甲真菌病中常见病原菌为红色毛癣菌(192/228, 84.21%)。本调查显示红色毛癣菌主要引起趾甲真菌病,占70.95%(105/148),DLSO可见于各类真菌感染,并且趾甲真菌感染显著高于指甲；另外3种临床类型主要见于皮肤癣菌和念珠菌属感染,其中主要为红色毛癣菌感染；在WSO型甲真菌病中,红色毛癣菌的感染多由足癣发展而来,主要是由于患儿密切接触感染红色毛癣菌引起足(甲)癣的父母。14其他皮肤癣菌(紫色毛癣菌、须癣毛癣菌及断发毛癣菌)所占比例较低,且绝大多数见于趾甲真菌病。在温暖潮湿的气候条件下白念珠菌侵犯指甲有较高的发病率。13本研究中念珠菌属引起的指甲真菌病占83.33%(15/18),在各年龄段无显著差异。曲霉菌属在自然界中主要存在于土壤及腐败的植物中,患儿感染可能是由于指甲外伤后接触沙土而致。本研究中曲霉感染主要见于7～10岁男性儿童,且均为DLSO型,其中2例有指甲外伤史。

对少年儿童应积极防治足癣,避免指/趾甲外伤,尤其是纠正不良的咬甲及吸吮习惯,避免共用生活用品等预防措施。

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(收稿:2013－05－26 修回:2013－11－04)

The clinical characteristics and the strains of pathogenic fungi in children and adolescentsw ith onychomycosis

ZHOU Jing,LEILing,SHIYu,et al.The Department of Dermatology,Hubei Chibi People Hospital,Chibi, 437300

Objective:To determine the clinical characteristics and the strains of pathogenic fungi in children and adolescentswith onychomycosis.Methods:The clinical data were analyzed retrospectively and the aetiological strains of fungi isolated from child patients(＜18 years old)with onychomycosis were identified.Results:A total of220 patients(110males and 100 females)with onychomycosiswere diagnosed.The age of the patients ranged from 3months to17 years old.The common clinical typeswere distal and lateral subungual onychomycosis adolescents(50.45%)and superficialwhite onychomycosis(42.27%).Toenailswere the predominant location of infection in this group of patients.A total of 228 strains of pathogenic fungiwere isolated (8 strains were mixed infection).Of these strains,199 were dermatophytes(87.28%),Candida spp 27 (11.84%)and Aspergillus spp 2(0.88%).Out of 199 dermatophytes strains,192 were Trichophyton rubrum (96.48%),which wasmore common in toenail infections.Candida spp wasmore common in fingernail infections.Conclusion:The most common pathogenic fungus of onychomycosis in this group of the patients is Trichophyton rubrum,and the next is Candida spp.

onychomycosis；Trichophyton rubrum

湖北省赤壁市人民医院皮肤性病科,湖北赤壁,437300