耳针联合阿扎司琼防治静脉全麻乳腺癌术后恶心呕吐

陈学军，尔兆娟

耳针联合阿扎司琼防治静脉全麻乳腺癌术后恶心呕吐

陈学军，尔兆娟

目的：比较耳针联合阿扎司琼与阿扎司琼或单独耳针治疗对静脉全麻乳腺癌术后恶心呕吐的防治效果。方法:选择择期全麻下行乳腺癌改良根治术患者150例，随机分成3组，A组在手术结束前20 min静脉滴注阿扎司琼10 mg；B组在手术前24 h给予耳针治疗，并在手术结束前20 min静脉滴注阿扎司琼10mg；C组在手术前24h给予耳针治疗。结果:术后24 h内恶心呕吐VAS评分、恶心呕吐发生率、疗效满意率等方面，B组均优于A、C组，差异均有统计学意义，而A、C两组之间差异无统计意义。A、B、C组在PONV的级别上差异均有统计意义。结论:耳针联合阿扎司琼能有效防治静脉全麻后乳腺癌改良根治术后恶心呕吐。

耳针；阿扎司琼；全麻；乳腺癌；恶心呕吐

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是常见的麻醉并发症之一，乳腺癌改良根治术后PONV发生率可达60%～80%[1]。刺激耳穴有镇痛、镇吐效果，阿扎司琼是继昂丹司琼之后新的5-羟色胺受体拮抗剂，但都不能完全防治PONV。2013年5月—2014年7月，我们将刺激耳穴联合阿扎司琼用于治疗静脉全麻行乳腺癌改良根治术的PONV，取得了良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料研究经我院伦理委员会批准，选择静脉全麻下行择期乳腺癌改良根治术女性患者150例，年龄35～65岁，平均（51.45±6.69）岁，ASAI～II级。心血管、肝、肾、肺功能正常，未用过止吐药，均无吸烟、晕动病史。以抽签法随机均分阿扎司琼组（A组）、耳针联合阿扎司琼组（B组）、耳针治疗组（C组）。3组一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。监测SpO2、HR、ECG、MAP、PETCO2，开放下肢静脉。3组均依次静注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后按血浆靶浓度4 μg/mL、3 ng/mL靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持。连接麻醉机(美国OHMEDA公司生产)行机械控制通气，潮气量6～8 mL/kg，术中维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。切皮前均静注芬太尼0.1 mg，手术时间超过1 h静脉追加芬太尼0.05 mg，予维库溴铵0.08 mg· kg-1·h-1间断静脉注入至手术结束前0.5 h。予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残留肌松。术后带气管导管回PACU，待自主呼吸完全恢复(RR＞10次/ min，PETCO2＜50 mmHg)及清醒后拔管。给予术后自控镇痛泵(PCIA)，配方为芬太尼16 μg/kg配入生理盐水共100 mL，背景输入量2 mL/h，0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3治疗方法A组：手术前24 h，于耳穴处贴胶布，取穴同B组，无需按压；手术结束前20 min，静脉注射阿扎司琼（扬子江药业集团有限公司）10 mg。B组：手术前24 h，给予耳针治疗，取穴：子宫穴、神门穴、交感、脑点、卵巢、枕、贲门、胃、肾、内分泌、肾上腺穴，常规消毒，采用王不留行子压籽法，胶布固定。嘱患者除睡眠外每小时按压1次，每穴10下，以有痛感而不压坏皮肤为度。至术后24 h取下。在手术结束前20 min静脉注射阿扎司琼10 mg。C组仅耳针治疗。

1.4观察指标观察术后24 h内恶心呕吐最严重时恶心视觉模拟评分（VAS），恶心、呕吐的发生例数和程度。VAS(恶心视觉模拟评分)：0=无恶心；10=最恶心；≤3优良。术后24h PONV的评定按照WHO规定标准：Ⅰ级无恶心呕吐；Ⅱ级轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出；Ⅳ级严重呕吐，有胃液等内容物呕出，且非药物难以控制。

1.5统计学分析用SPSS 16.0统计软件进行分析。所有计量资料数据均以均数±标准差(±s)表示，非正态计量资料采用秩和检验，计数资料率的比较采用行×列表资料χ2检验，等级资料（单向有序）采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计意义。组间两两比较采用χ2检验或多样本比较的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

3组患者术后VAS评分见表1，术后24 h内PONV发生情况见表2，3组患者术后24 h PONV的级别比较见表3，3组疗效满意率比较见表4。

表1　3组患者术后VAS评分比较(±s)

表1　3组患者术后VAS评分比较(±s)

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，P=0.001＜0.05，三组间差异有意义。两组之间比较，χ2BC=14.425，PBC=0.000＜0.0167，χ2AB= 9.382，PAB=0.002＜0.0167，说明B组和A组、C组VAS评分差异有统计意义；χ2AC=0.748，PAC=0.387＞0.0167，说明A组和C组VAS评分差异无统计意义

P n χ2组别A组B组C组50 50 50 VAS 2.00±3.10 0.54±1.88 2.56±3.36 14.760.001

表23组PONV发病率比较（n,%）

表3　3组患者术后24h PONV的级别比较（n,%）

3　讨论

有研究认为，性别（女性）是PONV发生率的最主要影响因素[2]。乳腺癌患者PONV一般发生在术后24 h之内，而以术后12 h内的恶心、呕吐最明显[3]。其诱发因素为：⑴病人因素。女性PONV比男性发生率高3倍[4]，而且更严重，可能与女性体内的激素水平有关。研究乳腺癌的病因发现，乳腺癌患者体内的激素水平高，且体形偏胖，所以乳腺癌患者术后易发生PONV。⑵麻醉因素。单纯胸段硬膜外阻滞麻醉PONV发生率远低于全身麻醉[5]。⑶手术因素。英、美的一些学者认为，乳腺是多种激素的靶器官，其腺体细胞浆、细胞核中有雌激素、孕激素受体。手术刺激可能改变激素水平，从而增强呕吐中枢对催吐刺激的敏感性[6]。PONV是一种常见的麻醉并发症，给患者带来不安、痛苦，同时可发生伤口裂开、吸入性肺炎等不良后果。此外，呕吐也可能导致脱水、电解质紊乱，并增加对疼痛的感知，从而影响病人术后对麻醉和手术的满意度，以及术后恢复和医疗费用[7]。本组病例未发生由PONV引起的严重后果。

表4　3组疗效满意率比较（n，%）

5-羟色胺3(5-TH3)受体拮抗剂不仅可以高选择性阻断外周神经系统突触前5-TH3受体，而且还对迷走神经兴奋所致的第Ⅳ脑室化学感受诱发带因5-TH3释放的直接作用，从而达到中枢和外周的双重抗呕吐作用。阿扎司琼，是新一代高选择性的5-TH3受体拮抗剂,具有高效、长效等优点，能阻断迷走神经末梢的5-TH3受体，竞争性的抑制5-TH3的释放，从而达到较好的止吐作用[8]。

本组取耳穴子宫、卵巢、肾、内分泌可调节雌激素水平，神门、脑点、肾上腺用以镇静、镇痛、抗过敏，其中神门穴具有明显的抗痛、抗焦虑、催眠、抗呕吐、降血压、抗感染等作用。其机制可能是：⑴神门穴处分布着丰富的迷走神经，耳穴刺激可能通过外周机制调控迷走神经张力，减少迷走神经冲动的传入，减少反射性呕吐的发生。⑵刺激耳神门穴可能直接抑制呕吐中枢，减少吗啡引起的中枢性呕吐[9]。⑶另取交感、脑、枕穴调节交感神经功能及呕吐中枢功能。⑷贲门、胃穴直接调节胃功能，防治呕吐。以上各穴可兼顾多个方面，综合防治呕吐，故疗效较好。

本研究通过对VAS评分及恶心呕吐的发生率的结果观察表明，应用耳针超前刺激穴位联合阿扎司琼可以有效地抑制术后恶心呕吐的发生，效果较单用阿扎司琼或穴位刺激更好，能明显的降低术后24 h内恶心、呕吐的发生率，以及恶心、呕吐的严重程度，有较好的临床应用价值。

[1]Fujii Y,ltakura M.Comparison of propofol droperidol,and metoclopramide for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after breast cancer surgery：a prospective,randomized,double-blind, placebocontrolled study in Japanese patients[J].Clin Ther,2008,30 (11)：2024-2029.

[2]Apfel CC,Stoecklein K,Lipfert P.PONV：a problem of inhalational anaesthesia[J]?Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2005,19(3)：485-500.

[3]谷静,王国年,李铭铭,等.穴位神经电刺激预防乳腺癌患者术后恶心呕吐的临床观察[J].黑龙江医学,2009,33(8)：604-606.

[4]Apfel CC,Laara E,Koivuranta M,et a1.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiology,1999,91(3)：693-700.

[5]Belzarena SD.Comparative study between thoracic epidural block and general anesthesia for oncologic mastectomy[J].Rev Bras Anestesiol,2008,58(6)：561-568.

[6]丁洁,沈志忠,张永俊,等.乳腺肿瘤切除术后恶心呕吐的原因分析及预防[J].临床麻醉学杂志,2003,6：348-349.

[7]Choi YS,Shim JK,Ahn SH,et al.Efficacy comparison of ramosetron with ondansetron on preventing nausea and vomiting in high-risk patients following spine surgery with a single bolus of dexamethasone as an adjunct[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(6)：543-547.

[8]Yamada Y,Fujita M,Okuyama K,et al.Analysis of antiemetic effect of various dosage regimens of azasetron hydrochloride based on 5-HT3 receptor occupancy of serotonin[J].Yakuqaku Zasshi, 2007,127(2)：353-357.

[9]李井柱,刘延莉,王明山,等.经皮电刺激不同耳穴对剖宫产术恶心呕吐发生率影响的比较[J].上海针灸杂志,2012,31(9)：656-658.

（收稿：2014-06-08修回：2014-09-12）

（责任编辑李文硕）

R737.9

A

1007-6948(2014)06-0646-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.027

天津医科大学宝坻临床学院麻醉科（天津 301800）