梨状肌综合征合并盆腔肿瘤误诊1例

张金国，王英峰

梨状肌综合征合并盆腔肿瘤误诊1例

张金国，王英峰

盆腔肿瘤；梨状肌综合征；误诊

1 临床资料

患者女，60岁。因左臀部及左下肢疼痛于2012年5月诊断为梨状肌综合征。左臀部酸胀疼痛并沿坐骨神经走向放射至大腿后面及小腿外侧，伴有小腿外侧和足趾麻木。直腿抬高实验阴性。给予理疗及中药热敷治疗，先后予以营养神经、减轻神经水肿及改善局部血液循环等药物治疗，间断行坐骨神经阻滞术，硬膜外置管止痛泵泵入营养神经、局麻药物治疗，疼痛略缓解。

7个月后突发左下肢肿胀疼痛，静脉彩超示：左侧髂外、股、腘、胫后静脉血栓性栓塞（完全性）。行下肢静脉造影、经导管溶栓及下腔静脉滤器植入术，术后予以抗凝、扩容、溶栓等治疗，肿痛症状明显缓解。12 d后再次出现左下肢肿痛。考虑左下肢静脉血栓复发，遂予溶栓、抗凝、改善循环等治疗。

近2周治疗后下肢肿痛缓解。但左侧臀部仍疼痛，并伴有左大腿后外侧放射痛，持续不能缓解，行腰椎CT（见图1）未见明显腰椎间盘突出压迫椎管神经。予以神经营养、止痛、间断予硬膜外置管以及蛛网膜下腔注射等治疗，但疼痛仍渐进发展，并出现左臀部肿大。

图1 腰椎CT检查未发现椎间盘突出

行盆腔MRI示（见图2）：左侧髂部可见一巨大不规则肿块影，大小约7.8 cm×11.5 cm，边缘不规整呈分叶状，信号不均匀，以稍长T1稍长T2信号为主，其内可见斑片状长T1长T2信号影，DWI呈不均匀高信号，肿块侵犯同侧髂腰肌、臀中、小肌、闭孔内外肌及梨状肌，与同侧髂内外动静脉及子宫阔韧带关系不清，同侧髂骨及部分骶骨翼骨质破坏。增强扫描，肿块呈明显不均匀强化，且与周围组织分界不清。超声穿刺活检示盆腔内肿瘤形态学符合低分化腺癌，来源疑及直肠及卵巢。PET-CT（资料遗失）示部分小肠、左侧髂骨代谢异常增高，考虑左侧髂骨恶性肿瘤，左侧髂骨转移癌（小肠来源转移癌可能性大），左侧髂骨间叶来源肿瘤不能排除。

图2 盆腔MRI检查所见左髂部巨大不规则肿物影

患者及家属对治疗不积极，重新拟定疼痛治疗方案，以减轻患者痛苦。后短期内死于肿瘤恶病质。

2 讨论

根据本例患者病史、症状、体征，诊断梨状肌综合征[1]明确，予以药物辅助及局部注射治疗后，初期效果明显。治疗中出现左下肢静脉血栓疾病，考虑原因是长时间卧床导致静脉血流瘀滞。予以抗凝、溶栓等药物治疗后，虽然血栓症状缓解，但血栓形成原因仍未明确。因患者无下腹痛、发热等表现，亦无尿频、排尿困难、里急后重及大便次数增多等盆腔疾病症状，因此治疗中未考虑盆腔占位性病变。由于疼痛明显，下床行动不便，未及时行腹腔及盆腔彩超检查。后出现臀部包块以及疼痛不能有效缓解时，方行相关辅助检查。盆腔占位病情发展较快，已至晚期，生命最终不能挽回。

笔者认为误诊原因如下：（1）临床中腰椎间盘突出症是梨状肌综合征难以辨别的病症之一[2]，梨状肌综合征常伴随腰椎间盘突出症，但本例患者查体及辅助检查未提示腰椎间盘突出。并且根据患者病史、症状及体征，符合梨状肌综合征的诊断。（2）临床中单纯出现梨状肌综合征较少见。出现相应症状并排除腰椎间盘突出症时应及时找出其他原因，及时查盆腔CT、MRI或臀部超声以进一步明确诊断。（3）出现下肢深静脉血栓后未进一步思考出现原因，行造影检查时未仔细观察是否有占位性压迫。（4）盆腔肿瘤多起病较隐匿，早期症状不明显[3]，出现浸润或压迫神经及血管时方出现相应症状，此例病人出现相应症状却未能及时考虑到盆腔肿瘤。（5）由于疼痛明显，下床行动不便，未及时行相关辅助检查，待诊断明确时已至晚期，生命最终不能挽回。

误诊教训：（1）重视临床基本功，出现临床症状时，应从多方面思考，找出真正病因。（2）重视辅助检查，必要的检查及时完成。（3）难以诊断疾病时请相关科室会诊协助。（4）培养良好的临床思维，拓宽知识，积累经验。

[1]中华中医药协会．梨状肌综合症 [J].风湿病与关节炎,2013,2 (3)：73-75.

[2]吴建、梁明坤.梨状肌综合征误诊病例分析 [J].颈腰痛杂志, 2006,27(3)：218.

[3]郑剑.妇科盆腔肿瘤的CT诊断探讨[J].中国医疗前沿，2012，12（7）：62，88.

（收稿：2013-12-26 修回：2014-10-20）

（责任编辑 马信龙）

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