术中保温对胰十二指肠切除术和应激的影响

赖肖梅，王 丽，余剑波，李肇端

术中保温对胰十二指肠切除术和应激的影响

赖肖梅，王 丽，余剑波，李肇端

目的：探讨围术期体温保护对胰十二指肠切除术患者的应激影响。方法：选取择期行胰十二指肠切除术患者42例，随机分为对照组(C组)和保温组(T组)，C组取常规保温法，患者进入手术室后即刻为患者覆盖单层薄棉被，范围为颈部以下覆盖到双足。T组在麻醉诱导前以充气毯43℃预加热20 min，保温直至术毕。结果：两组不同时间点中心温度变化均有统计学意义(P＜0.05)，两组术毕血浆去甲肾上腺素质量浓度均较麻醉前显著增高，C组(742.78±155)mg/L，T组(689.68±91.16)mg/L，C组增加幅度显著高于T组(P＜0.01)。结论：术中采用充气毯加温，可保持患者体温平稳，降低血浆去甲肾上腺素浓度，减轻围术期的应激反应。

保温；胰十二指肠切除术；体温；应激反应

长时间大手术由于大面积体表长时间的暴露，以及术中大量输液输血等，常导致患者术中的体温下降，使患者在手术后易出现寒战、肢体发凉等不舒适感，造成术后苏醒延迟，更重要的是可对机体的心血管系统、凝血功能及免疫机制等产生多方面的严重危害[1-2]。2012年10月—2014年2月我们研究了围术期体温保护对胰十二指肠切除术患者的应激影响[3]。

1 资料与方法

1.1 基本情况 本组共42例，年龄52～68岁，平均体重51～78 kg，ASA I～II级。男24例，女18例；根据随机分组生成表，随机分为对照组(C组)和保温组(T组)各21例。两组一般资料相比无统计学意义。

1.2 治疗方法 本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。两组均采用静脉吸入复合麻醉，室温22～24℃。C组常规保温，覆盖单层薄棉被，范围为颈部以下覆盖到双足。T组在麻醉诱导前以充气毯43℃预加热20 min，保温直至术毕。开放静脉，使用咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg诱导。插管后机械通气，潮气量10 mL/M，呼吸频率12次/min，间断给予芬太尼、维库溴铵以及七氟烷维持麻醉。

1.3 监测指标 监测心电图(ECG)，血氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳(PETCO2)，有创动脉血压(NIBP)，中心静脉压(CVP)及尿量。诱导前经鼻插入YSl400温度探头监测食管下段中心体温。观察两组在麻醉诱导即刻(T1)，诱导后20 min(T2)、40 min (T3)、80 min(T4)、120 min(T5)以及术毕(T6)时间点的中心温度。入手术室后和术毕采集外周静脉血2 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中。采用酶联免疫吸附试验(ELISA，试剂盒为ADL公司产品)检测血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度。所有记录均由一位副高级医师完成，未出现任何不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行处理。计量资料以(±s)表示，组间比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组麻醉时间、手术时间、输液量、尿量和出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较及手术麻醉指标比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较及手术麻醉指标比较(±s)

组别C组T组男/女13/8 11/10年龄(岁) 58±10 60±11体重（kg）56.5±16.2 53.9±15.9麻醉时间（min）348±53 345±55输液量（mL）2856±253 2923±263尿量（mL）429±135 432±141

2.2 中心体温变化 T组在T3、T4、T5和T6时间点的中心温度均显著高于C组(P＜0.05)。C组在T1和T2时间点的中心温度均显著高于其他时间点(P＜0.05)见表2。

2.3 肾上腺素、去甲肾上腺素浓度 两组术毕血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度均较麻醉前显著增高(P＜0.01)，C组增加幅度显著高于T组。见表3。

3 讨论

临床上一般将中心温度在34～36℃称为围术期轻度低体温[4]，其发生率为50%～70%。胰十二指肠切除术常采用右胸腹手术径路，手术创伤大，术中暴露面积大，患者更易出现围术期低体温。由于手术采用胸腹联合切口，术中保温措施覆盖面积较小，是否能够达到良好的保温效果尚不清楚[5-6]。

表2 两组患者在不同时间点的中心温度比较(±s)

表2 两组患者在不同时间点的中心温度比较(±s)

注：与同组T1时间点比较，aP＜0.05；与同组T2时间点比较，bP＜0.05，与C组同时间点比较，cP＜0.05

组别C组T组n 21 21 T1 36.65±0.26 36.64±0.42 T2 36.38±0.28 36.56±0.40 T3 35.06±0.36a、b 36.49±0.42cT4 34.95±0.47a、b 36.54±0.40cT5 34.89±0.45a、b 36.74±0.22cT6 34.85±0.44a、b 36.65±0.32c

表3 两组麻醉前与术毕血浆去甲肾上腺素，肾上腺素之比较(±s，mg/L)

表3 两组麻醉前与术毕血浆去甲肾上腺素，肾上腺素之比较(±s，mg/L)

注：与麻醉前相比较，aP＜0.01；与C组相比较，bP＜0.01

组别C组T组去甲肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素麻醉前721.62±145.62 23.09± 3.43 597.60±85.62 21.18± 3.42术毕742.78±155.11a 24.22± 3.56a689.68±91.16a、b27.96± 3.56a、b

充气式加温毯是以加热对流空气为基础的持续主动暖疗系统，通过屏蔽辐射和对流两种机制加温，能够为大面积体表提供有效的热传递[7]。加温毯可形成一个温暖气囊，使温暖气流直接接触患者体表，在患者肌肤间形成特有的暖流层，主动维持和升高体温[8]。本研究选择胰十二指肠切除术患者，由于手术切口长、消毒范围大，为了不影响术中的无菌操作，充气式加温毯选用下半身毯，其覆盖范围在双侧髂前上棘连线以下。我们的研究表明，棉毯加上充气毯43℃预加热20 min保温直至术毕患者中心温度均显著高于C组(P＜0.05)，而对照组在T1和T2时间点的中心温度均显著高于其他时间点(P＜0.05)。两组在麻醉诱导后至20 min前，体温无明显差别。随着手术时间的推移，手术部位暴露时间长，体温逐渐下降，保温组在充气保温毯发挥主动升温作用，使患者始终处于温暖环境中。可以通过反向的辐射、传导、对流，使热量从加温毯向与之接触的皮肤方向流动，从而有效地阻止了机体总热量的丢失。这与Adriani MB[9]的研究结果一致。我们发现全身麻醉后的腹部手术患者如在术中不采取保温措施，在手术结束时将有68.2%的患者机体中心温度在36℃以下，这将给机体带来多方面的不利影响，而采取保温措施后能有效防止术后体温下降，并减少围术期的诸多并发症。

通过对应激反应反应指标的检测表明，麻醉、手术等创伤应激使两组术毕血浆去甲肾上腺素、肾上腺素质量浓度均较麻醉前显著增高，但保温组两指标显著小于C组。提示保温可降低去甲肾上腺素和肾上腺素的增高幅度，从而减轻应激反应。充气加温保护可以降低儿茶酚胺升高的幅度，改善微循环状态，扩张外周血管，从而减少酸中毒的发生，改善围术期患者内环境紊乱[10]。

[1]Ariyaratnam P,Loubani M,Cale AR,et al.The effect of deep hypothermia on the human pulmonary circulation[J].J Therm Biol，2014，40(1)：20-24．

[2]Oshvandi K,Shiri FH,Fazel MR,et al.The effect of pre-warmed intravenous fluids on prevention of intraoperative hypothermia in cesarean section[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2014,19(1)：64-69．

[3]张建伟,赵宏,白晓枫,等.胰十二指肠切除术后应激性溃疡出血的危险因素分析[J].中华肿瘤杂志,2010,20(1)：40-43.

[4]Oh JH,Kim JY,Chung SW,Park JS,et al.Warmed irrigation fluid does not decrease perioperative hypothermia during arthroscopic shoulder surgery[J].Arthroscopy,2014,30(2)：159-164.

[5]杜家文,周文颖,宁武.胰十二指肠切除术后腹部并发症的危险因素分析[J].中日友好医院学报,2013,27(2)：5-10.

[6]吴若林,耿小平.影响老年人胰十二指肠切除术（PD）早期预后的术前和术中因素[J].肝胆外科杂志,2012,21(2)：83-83.

[7]李菊芬,曾鹏.充气式保温毯在结肠癌根治术中对减少并发症的影响[J].中华现代护理杂志,2013,22(20)：145-146.

[8]邓兰芹,米凯.术中保温对胰十二指肠切除患者体温及凝血功能的影响[J].护理学杂志（外科版）,2007,29(11)：37-38.

[9]Adriani MB,Moriber N.Preoperative forced-air warming combined with intraoperative warming versus intraoperative warming alone in the prevention of hypothermia during gynecologic surgery[J]. AANA J,2013,81(6)：446-451.

[10]Witt L,Dennhardt N,Eich C,et al.Prevention of intraoperative hypothermia in neonates and infants：results of a prospective multicenter observational study with a new forced-air warming system with increased warm air flow[J].Paediatr Anaesth，2013,23(6)：469-474.

（收稿：2014-06-10 修回：2014-10-28）

（责任编辑 李文硕）

R454.5

A

1007-6948(2014)06-0644-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.026

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）