两种精索静脉结扎术对精液质量影响的研究

吴科荣，苏新军，王国耀，方 立，程 跃

两种精索静脉结扎术对精液质量影响的研究

吴科荣，苏新军，王国耀，方 立，程 跃

目的：探究显微镜与经腹膜后精索静脉高位结扎术对于精液质量的影响。方法：89例左侧精索静脉曲张患者，分别接受经腹膜后高位结扎术（开放组）和显微镜下精索静脉结扎术（显微镜组）治疗，随访时间为3个月。观察两组术前术后精液浓度、前向运动及血清抑制素B水平等指标。结果：患者平均年龄为(28±6)岁；平均病程为(14.3±16.7)月。两组术后精子浓度与前向运动均无统计学差异（P=0.839，0.169），显微镜组血清抑制素B水平显著高于开放手术组（P=0.021）。结论：两种术式均能有效改善精液质量；对于血清抑制素B水平的改善，显微镜下精索静脉结扎术优于经腹膜后高位结扎术。

精液质量；精索静脉曲张；精索静脉高位结扎术

手术是治疗精索静脉曲张的主要手段，显微镜精索静脉结扎术借助显微镜或其他视觉放大设备，能够较好地显示并保护睾丸动脉及淋巴管，术后出现并发症少[1-2]。我们回顾性分析我院2011年4月—2012年5月89例患者2种术式对于精液质量及睾丸生精功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共89例，均为左侧精索静脉曲张患者。平均年龄（28±6）岁，平均病程（14.3± 16.7）个月。彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDUS）提示精索静脉最宽径（maximum vein diameter，MVD）为（2.7±0.6）mm，发现血液返流59例。排除标准：有睾丸附睾炎、斜疝、睾丸肿瘤或外伤、前列腺炎、泌尿系结石病史；既往有隐睾病史或曾经行阴囊手术。回顾性分为开放组和显微镜组，两组年龄、病程长短、MVD、血液返流、精子浓度、前向运动（PR）、血清抑制素B（Inhibin B）水平均无显著性差异（表1）。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

年龄（岁）病程（月）MVD（mm）血液返流 有无精子浓度（×106/mL）PR(%) Inhibin B（pg/mL）开放组（35例）28±5 13.8±16.4 2.7±0.6 15 20 42.7±38.8 33.0±15.9 78.1±27.7显微镜组（54例）28 ±6 14.6±17.1 2.8±0.6 15 39 38.1±31.6 32.9±14.8 77.7±27.8

1.2 手术方法 开放组行经腹膜后精索静脉高位结扎术。取腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、腹外斜肌腱膜，钝性撑开腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外找到精索静脉并结扎。显微镜组行（腹股沟下）显微镜下精索静脉结扎术。取腹股沟外环下方切口，逐层打开后，找到精索并结扎精索内静脉以及宽度>3 mm的输精管静脉。

1.3 精液质量评估 手术前和手术治疗3个月后于男科实验室分别接受精液质量评估。禁欲3～7 d，自行获取精液。仪器：北京伟力WLJY-9000型伟力彩色精子质量检测仪。

1.4 CDUS 采用EUB8500(HITACHI)彩色超声诊断仪，探头频率选用7.5～10.0 MHz。每位患者均测量MVD。所有患者均于做Valsalva动作时采用高频探头测定有无血液返流。

1.5 Inhibin B测定 血液标本均于晨早空腹采集，离心，注入血清分离管，取上清液保存于-20℃冰柜。24 h内使用Inhibin B Gen ELISA酶联免疫试剂盒（Beckman,MEIGUO）测定。

1.6 术后随访 3个月内避免服用可能对精液质量产生影响的药物或其他辅助治疗。3个月时询问症状改善情况、体格检查及行精索静脉彩超、精液常规复查等。

1.7 统计学分析 使用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，单因素分析中，用χ2检验两组患者之间的计数资料，对计量数据使用t检验。P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

35例患者（39.3%）行经腹膜后高位结扎术（开放组），54例（60.7%）行显微镜下精索静脉结扎术（显微镜组）。术后3个月两组无1例发生睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，精索静脉彩超未发现精索静脉曲张复发。开放组精子浓度较术前无明显差异，PR较术前显著改善（P=0.036）。显微镜组精子浓度较术前无明显差异，PR较术前显著改善（P= 0.040）。两组Inhibiin B均较术前有显著提高（P= 0.038,0.001）。详见表2。

表2 2组患者手术前后相关指标比较(±s)

表2 2组患者手术前后相关指标比较(±s)

注：与术前相比，aP＜0.05

开放组显微镜组术前术后精子浓度(×106/mL) 42.7±38.8 47.7±24.9 PR（%）33.0±15.9 39.9±9.1aInhibin B（pg/mL）78.1±27.7 87.9±23.1a精子浓度(×106/mL) 38.1±31.6 54.2±37.8 PR（%）32.9±14.8 37.8±12.9aInhibin B（pg/mL）77.7±27.8 99.9±23.8a

与传统的高位结扎术相比，显微镜手术后患者的精子浓度与PR均无统计学差异（P=0.839，0.169）。然而，显微镜组Inhibiin B水平显著高于开放手术组[（99.9±23.8）pg/mL vs（87.9±23.1）pg/mL，P=0.021]。

3 讨论

精索静脉曲张是男性不育的常见病因，原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%[3]。精索静脉曲张是男性不育病因中能够通过手术治疗的因素之一，精索静脉结扎术则是男性不育最常用的手术治疗方式[4]。在各术式中，显微镜精索静脉结扎术主要优点在于能够很容易辨别动静脉，并能保全神经、淋巴管，明显减少了复发及睾丸萎缩等并发症。腹膜后精索静脉高位结扎术手术简单，对于器械要求低，在临床上仍有很大的实用性。显微镜精索静脉结扎术对于精液质量的改善，是否优于传统的经腹膜后精索静脉高位结扎术，目前国内外研究较少，因而仍值得进一步探索。

本研究中，尽管对精子浓度无明显改善，两组的PR均较术前有明显改善。开放组较术前水平提高20.9%，显微镜组较提高14.0%。组间比较，显微镜组与开放组在精子浓度和PR方面无显著性差异。精索静脉曲张术后能够改善精液质量，目前已经无可争议，这一结论不仅仅适用于不育或者精液质量下降的男性，对于因其他原因就诊的精索静脉曲张男性同样适用。本研究中，我们并没有选择性地入组不育男性或者精液质量下降的男性，从而增加了病例数量。手术后仅PR值较术前有改善，而浓度未增加，考虑可能与患者的这种非选择性有关。

近年来，关于精索静脉曲张所致内分泌障碍的研究逐渐被重视。Inhibin B作为一种生殖内分泌激素，是Sertoli细胞合成的产物，在男性的生育功能调节中起着非常重要的角色[5]。Andersson等指出，Inhibin B水平反映了整个睾丸组织的功能。在精索静脉曲张患者中，因为血液的滞留、淤积，导致睾丸生殖细胞、Leydig、Sertoli细胞等的损害，Inhibin B则可能反应了睾丸功能的损害程度和恢复的潜力[6]，并被认为是优于FSH、睾丸体积甚至睾丸活检的判断因子[7]。在本研究中，患者的血清Inhibin B水平较术前有所升高，手术前后比较有显著性差异，表明了精索静脉曲张术后Sertoli细胞功能及精子发生的改善。显微镜精索静脉结扎术后，Inhibin B水平优于开放手术组，提示显微镜手术对于睾丸生精功能改善的优越性。在放大10倍的视野下，通过观察血管脉的管壁、色泽，以及搏动情况，必要时通过罂粟碱局部浸润扩张血管或使用多普勒超声探头，能够清晰辨别睾丸动脉，并能够保护动脉不受损伤。对于静脉的处理，术中既可以结扎精索内静脉，又能处理输精管静脉（如果宽度＞3mm）。因而，尽管开放组和显微镜组在精液常规指标改善方面无显著差异，但后者对于患者Inhibin B水平的提高优于前者，提示显微手术对于睾丸生精功能的改善可能更佳。

本研究仍存在一定的不足之处。病例的选择上，我们选择了单侧精索静脉曲张的男性，并未对精液质量或者患者生育情况作出限定，可能会对结果产生一定偏倚。精液质量和Inhibin B尽管能够反映男性的生育力，但是不能代表妊娠率。事实上，对于精索静脉曲张手术能否改善受孕率，目前仍有争议。因而，有必要开展进一步的研究和远期随访，评价两种手术方式对于受孕率的改善情况。

[1]Mirilas P,Mentessidou A.Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children,adolescents,and adults：surgical anatomy and anatomically justified technique[J].J Androl，2011，33(3)：338-349.

[2]Choi WS,Kim SW.Current issues in varicocele management：a review[J].World J Mens Health,2013,31(1)：12-20.

[3]Goldstein M.Surgical management of male infertility[M]//Wein A, Kavoussi LR,Novick AC,et al.Campbell’s urology.Philadelphia：Elsevier Saunders,2012：648-687.

[4]Abdel-Maguid AF,Othman I.Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men：a comparative study[J]. Fertil Steril,2010,94(7)：2600-2603.

[5]Dadfar M,Ahangarpour A,Habiby A,et al.Pre-operative serum level of inhibin B as a predictor of spermatogenesis improvement after varicocelectomy[J].Urol J,2010,7(2)：110-114.

[6]Andersson AM,Petersen JH,Jorgensen N,et al.Serum inhibin B and follicle-stimulating hormone levels as tools in the evaluation of infertile men：significance of adequate reference values from proven fertile men[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6)：2873-2879.

[7]van Beek RD,Smit M,van den Heuvel-Eibrink MM,et al.Inhibin B is superior to FSH as a serum marker for spermatogenesis in men treated for Hodgkin's lymphoma with chemotherapy during childhood[J].Hum Reprod,2007,22(12)：3215-3222.

（收稿：2013-10-20 修回：2014-02-10）

（责任编辑 张亚强）

Effects of Two Types of Varicocelectomy on Semen Quality

WU Ke-rong,SU Xin-jun,WANG Guo-yao, et al.
Urologic Center,Ningbo First Hospital affiliated Ningbo University,Ningbo(315000),China

Objective To explore the effects of microscopic varicocelectomy and retroperitoneal varicocelectomy on semen quality.MethodsEighty-nine patients with varicocele received either retroperitoneal varicocelectomy(open group)or microscopic varicocelectomy(microscopic group).Patients were followed up for three months.Pre-and Postoperative concentration of sperm,PR,and Inhibin B level were compared between the two groups.ResultsThe mean age was 28.2±5.8 years,while the mean disease duration was(14.3±16.7) months.After the surgery,there was no difference between the two groups,in terms of sperm concentration as well as PR(P=0.839，0.169).Compared with retroperitoneal varicocelectomy group,microscopic varicocelectomy group exhibited significantly higher Inhibin B level(P=0.021).ConclusionEither procedure can effectively improve semen quality.Inhibin B level of microscopic varicocelectomy group is better than that of retroperitoneal varicocelectomy group.

Semen quality;varicocele;retroperitoneal varicocelectomy

R697+.24

A

1007-6948(2014)05-0494-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.009

宁波大学附属宁波市第一医院泌尿肾病中心（宁波 315000）

程跃，E-mail：dongbaba9@hotmail.com