黄色肉芽肿性胆囊炎

郑渤伟，孙 刚，解基良

黄色肉芽肿性胆囊炎

郑渤伟，孙 刚，解基良

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种以胆囊的慢性炎症为基础、伴有以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿形成和重度增生性纤维化的特殊类型的胆囊炎性病变。临床表现无特异性，B超、CT对诊断有一定帮助，甚至术中都难以辨别，往往依靠冰冻切片确诊。最终诊断应依据病理学检查。该病为良性病变，预后良好。

胆囊炎，黄色肉芽肿，鉴别诊断

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎，是一种以胆囊的慢性炎症为基础、伴有以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿形成和重度增生性纤维化的特殊类型的胆囊炎性病变。由于临床上较为少见，又具有组织破坏性特征，故术前诊断极易与胆囊癌混淆[1]。XGC由McCoy[2]于1976年正式命名，又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊假瘤、胆汁肉芽肿性胆囊炎。XGC是一种特殊类型的慢性胆囊炎性病变，临床上较为少见，发病率占胆囊炎性疾病的1.46%～5.0%[3]。其中以中老年人多见,男女比例不一。我们借助文献，将该病作一综述。

1 病因与发病机制

该病的病因和发病机制尚不十分清楚。多数学者认为，XGC的基本病因是结石所致的梗阻造成胆囊黏膜溃疡形成、罗-阿窦破裂，致胆汁渗入胆囊壁引起组织细胞的增生性反应[4]。但巫佩霞等[5]则认为XGC是一种迟发型变态反应,在炎性囊壁间质胆固醇与蛋白质结合成为抗原,发生过敏反应,从而形成肉芽肿。

也有学者认为[6]，XGC与高脂血症存在一定的联系，高脂血症导致的循环系统中血黏度增高，病理可见泡沫细胞及与肉眼下的黄瘤存在一定联系。XGC形成的病理过程见图1。

图1 XGC形成的病理生理过程

2 临床表现

XGC无特异性，仅仅依靠临床表现很难对该病做出判断。XGC可表现为急性或慢性胆囊炎的临床特征，如反复出现右上腹疼痛、梗阻性黄疸、发热等胆囊炎急性发作的表现，随病情发展可出现胆囊肿大、变形、壁厚,部分患者还可以形成内瘘及右上腹包块、局部纤维组织增多、与肝脏及周边器官粘连广泛致密,有类似恶性肿瘤的局部浸润,在影像学、形态等方面都易误诊为胆囊癌[7]，甚至有报道称术前误诊为胆囊癌高达33.3%[8]。

3 实验室检查

实验室检查对于XGC患者来说缺乏特异性。CA19-9是一种糖蛋白抗原性质的肿瘤标记物，对于鉴别胆囊癌和胆囊良性疾病具有一定的提示作用。CA19-9作为一种肿瘤标记物,往往被认为当胆囊癌发生时才升高,但XGC患者其CA19-9亦有可能增高。有学者报道，CA19-9升高比率可以高达40%[6]。

4 影像学表现

XGC的B超及CT表现有一定的特殊性,但误诊率仍相当高[9]。超声检查可反映黄色肉芽肿性胆囊炎的病理改变，有其特点：（1）胆囊壁增厚以弥漫性增厚为主；（2）增厚的胆囊壁可见稍强不均质回声结节；（3）超声多谱勒下XGC结节往往缺乏血供；（4）胆囊内壁光整；（5）肝脏未浸润[10-11]。

CT有如下表现者有助于鉴别XGC与胆囊癌：（1）胆囊癌以局限性胆囊壁增厚为多见，XGC以弥漫性增厚为多见[12]；（2）胆囊癌常见胆囊黏膜破坏，向腔内生长；XGC的增生结节局限在胆囊壁，且黏膜线连续[13]；（3）胆囊壁间低密度结节占据增厚的胆囊壁较大的比例，且在增强后胆囊壁内低密度结节强化不明显，呈现“夹心饼干征”和“环形强化”[14]（对鉴别两病有一定的特殊意义）；（4）胆囊腔虽会变小，但不至于闭塞，胆囊癌常致胆囊腔闭塞；（5）肝-胆界限较为清晰，对肝脏“浸而不连”，胆囊轮廓存在；而胆囊癌常见肝转移；（6）XGC少见有胆囊引流区域淋巴结增大，而胆囊癌常见区域淋巴结增大；（7）XGC未见浸润胆总管，胆囊癌常见胆总管浸润，肝内胆管呈枯树枝样改变[11]。这些虽然不能对鉴别诊断起到决定性的作用，但是对诊断有一定的指导意义。

5 病理

Roberts认为XGC的病因与黄色肉芽肿性肾盂肾炎的病因相似,基本因素是结石所致的梗阻、胆囊感染以及胆汁渗入胆囊壁引起组织细胞的增生性反应,并吞噬胆汁中的脂质成分而形成大量的泡沫状细胞和散在或聚集的多核巨细胞[15]。

在显微镜下，XGC大多数病例表现为胆囊黏膜上皮缺失，腺体减少或消失，部分形成溃疡。黏膜下及肌层内形成模糊结节，结节由大量增生纤维细胞、纤维母细胞弥散或密集排列，其内有小团状或大片状分布的组织细胞，部分胞浆为泡沫状(胆固醇)，部分充满脂色素；可见胆汁及胆固醇裂隙，异物型和Touton型巨细胞成片或散在分布，毛细血管增生、扩张，内皮细胞肿胀，大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。多数结节与黏膜溃疡相延续，少数与罗-阿氏窦相连接，且见罗-阿氏窦壁破裂[16]。

不过，镜下若发现成片的泡沫细胞、组织细胞杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构,为病理诊断XGC的“金标准”[17]。

由于其诊断困难，与胆囊癌难以区分。有很多学者提出,而两者所要采取的手术方式大相径庭，前者所需要切除的范围更为广泛,故需强调术中冰冻切片检查的重要性，后者的手术方式以胆囊切除为主。尤其是当术中发现胆囊壁明显增厚，胆囊壁上见可疑结节或肿块,以及与肝脏胆囊床面紧密粘连,难以与胆囊癌区别时,最好行术中冰冻切片检查。如此便明确为胆囊良性病变的诊断,仅行胆囊切除或胆囊部分切除,避免了诊断为胆囊癌而过大地切除手术范围[18]。但是，术中冰冻切片检查对于诊断胆囊癌仍有一定的漏诊率和误诊率[19]。这与采样的部位、组织的大小、恶变的分化程度等都有一定关系。

6 诊断与鉴别诊断

在XGC的诊断中,临床表现属于非特异性指标；影像学检查具有良好参考价值和提示意义；其最终诊断是依靠组织病理学检查，包括细针穿刺活检、术中快速病理学检查及常规病理学检查[19]。因此,术前一般较难确定诊断。

XGC的诊断要点：（1）临床表现与一般胆囊炎、胆囊结石类似；（2）超声检查提示胆囊壁增厚及胆系结石；（3）CT提示胆囊壁增厚，并可见低密度结节影；（4）术中可见胆囊壁增厚或壁内有斑块或肿块，胆囊与周围组织器官粘连，甚至形成胆瘘；（5）显微镜下可见胆囊壁炎症背景中有大量泡沫细胞组成的肉芽肿结构[20]。XGC的确诊最终依靠病理诊断[21]。

7 治疗与预后

XGC的首选治疗方法是胆囊切除术，包括完全胆囊切除术和部分胆囊切除术；有内瘘者应行内瘘修补术；如累及肝脏或周围组织不易剥离时,尽可能切除胆囊壁,残壁黏膜用电刀或碘酒涂抹使其失活。

也有学者认为，由于XGC和胆囊癌有并存的可能性，因此胆囊周围组织扩大切除术是有必要的[22]。但若是合并邻近脏器的扩大切除时，需严格掌握好手术的指征，避免因盲目的扩大手术范围带来相应的并发症[23]。

目前，普遍认为XGC为良性病变，无需特殊处理。XGC是否为癌前病变说法不一，目前也有XGC合并腺癌和腺鳞癌的报道[23]。因为这些是个别的报道，故这一观点还有待进一步证实。

本病的相关死亡率几乎为零，而且其手术并发症主要发生于部分胆囊切除的患者。其并发症主要有胆漏、胆汁性腹膜炎、胆囊出血、肝脓肿以及切口感染等[24]。

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（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-28）

（责任编辑 孔 棣）

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A

1007-6948(2014)05-0568-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.044

天津市南开医院干部保健科（天津 300100）

解基良，E-mail：NKYYGBBJK@126.com