加长柄生物型人工关节置换治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折

郭 军，江龙海，樊小莉

加长柄生物型人工关节置换治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折

郭 军，江龙海，樊小莉

目的:探讨加长柄生物型人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对2012年1月—2014年1月26例老年股骨粗隆间骨折患者,采用加长柄生物型人工关节置换术进行治疗,评价其临床疗效与安全性。结果：26例患者均获得随访6月～28月,按Harris髓关节功能评定,优9例,良11例,中5例,差1例,优良率为76.92%,患者满意度100%;无骨折畸形、感染、人工关节脱位、假体松动、下沉等情况发生。结论：加长柄生物型假体关节置换术对老年股骨粗隆间骨折是一种安全有效的方法。

股骨粗隆间骨折；人工关节置换术；骨质疏松症

伴随人口老龄化程度日益严重，高龄不稳定型股骨粗隆间骨折发病率亦呈现逐年增加趋势。老年人因骨质疏松、骨质较脆及身体稳定性差容易跌倒等特点，因而股骨粗隆骨折好发于高龄患者[1]，且多合并不同程度骨质疏松症和基础疾病。骨折类型为粉碎性骨折的患者,临床治疗难度较大,并发症多,预后较差。加长柄髋关节置换术是治疗老年股骨粗隆间骨折的一种方法,相比传统关节置换术,加长柄可更好地将应力传向远端,重建患者髋关节功能，使患者能早期负重功能锻炼,近年来我科采用加长柄生物型假体人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折26例,取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者,其中男性11例，女性15例；年龄62～78岁,平均72岁；骨折类型按Evans分类[2]，其中Ⅲ型4例，IV型14例，V型8例；所有骨折均为新鲜骨折，致伤原因其中摔伤19例，车祸伤7例；术前骨密度检查均合并中、重度骨质疏松症,另外合并冠心病5例，高血压病12例，糖尿病11例，陈旧性脑血管病5例，合并慢性呼吸系统疾病6例，伤前患者均能自行行走。均为自愿选择假体置换。

1.2 术前准备 患者均急诊入院患者住院后全面细致地查体，完善各项实验室检，行常规行皮肤牵引或患肢丁字木板鞋外展中立位以制动和缓解疼痛，注意骨密度的检查以明确骨量减少程度，下肢深静脉血管彩超以明确术前有无静脉血栓心脏彩超，心功能判断心血管功能，腹部彩超、肺功能，监测血糖血压判断其他系统基础疾病请相关科室会诊和评估，血压控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制在8.0mmol/L以内，纠正贫血和低蛋白血症。无绝对手术禁忌症尽早安排手术[3]，术前准备约2～7 d平均4.6 d

1.3 手术方法 26例患者均采用全身麻醉，麻醉成功后健侧卧位，髋关节后外侧入路，切开阔筋膜，钝性分离阔筋膜张肌与臀大肌间隙，在短外旋肌止点处切断，将肌肉向后外侧牵开并保护，保留臀中肌在股骨粗隆部附着点，暴露粗隆间骨折端，切开关节囊，距小转上1～1.5 cm处行股骨颈截骨，保留股骨距约1.0～1.5 cm保护好大小粗隆骨折块，如小粗隆有骨折，可于股骨头下1 cm处截断股骨颈，取出股骨头和股骨颈及碎骨快，保留大、小粗隆处较大的骨折块及附着的软组织。测量股骨头大小，髋臼无破损且年龄在70岁以上的扩髓后安置双极人工股骨头假体，控制前倾角10°～15°复位、冲洗，切口后上方放置引流管。年龄＜70岁，显露髓臼，髋臼有损坏的，髓臼挫打磨至松质骨渗血后调整外展角和前倾角，安放好合适髓臼及内衬，复位粗隆间骨折块，早期3例使用钢丝或克氏针张力带固定，后期有7例患者使用钢缆捆绑带，固定牢固，髓腔挫扩髓，试模合适后置入生物型加长假体，安放好假体头后复位关节，活动满意无脱位后置入引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后治疗 患者术后搬动过程要防止屈髋、屈膝，内收交腿，避免脱位。使用电气褥并做好皮肤护理，防止褥疮，下肢外展中立位木板丁字鞋固定，据情况应用抗生素2～5 d，按骨科大手术后抗凝原则[4]，和术后镇痛原则[5]使用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成和镇痛药物，术后24～48h拔除引流管及导尿管，术后第2 d复查血象，血红蛋白（Hb）80 g/L以下及时补输红细胞，指导足趾及踝关节活动。术后第3 d开始股四头肌收缩运动，术后5～7 d下地床边活动，手术7 d后扶拐或助行器行走。第3～7 d在扶拐或助行器下开始下床不负重关节活动，术后2周拆线出院，

1.5 随访 术后3 d、1月、3月、6月、1年复查髋关节正侧位片，了解术后骨折复位和愈合情况，了解关节假体有无松动和下沉，术后1月如骨折线模糊可扶拐部分负重行走，术后3～6月复查如骨折愈合则可负重行走[6]。

2 结果

手术时间55～120 min平均85 min；术中出血量150～360 mL，平均260mL；伤口全部一期愈合。术后测量双下肢基本等长，术后3～12 d下床活动，住院14～22 d，随访6～28个月。4例患者出现不同程度的肺部感染，1例泌尿系感染，1例褥疮，经积极治疗后均痊愈。围手术期无下肢深静脉血栓发生，无死亡病例。所有患者术后3～6月复查X示显示骨折骨性愈合，术后6月应用Harris评分法评价患侧髓关节功能（其中优100～90分，良89～80分，中79～70分，差小于70分）优9例，良11例，中5例，差1例，优良率为76.92%，患者满意度100%。无骨折畸形、感染、人工关节脱位、假体松动、下沉等情况发生。典型病例的术前、术后对比X片如图1～2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者的常见病，患者多半体质较差，常伴有一种或多种内科疾病。且多有严重的骨质疏松，既往多采用胫骨结节牵引10～12周，因牵引时间长，许多患者在牵引卧床期间出现严重并发症，所以保守治疗的死亡率远高于手术治疗[7]，有报道牵引治疗病死率达34.6%[8]，而预防骨折后各种并发症的关键是早期下床活动。如患者无绝对手术禁忌症以手术治疗为主。

图1 患者王某某，女，65岁，右股骨粗隆间粉碎性骨折（Evans IV型）治疗前后X线片

图2 患者贾某某，女，73岁，左股骨粗隆间粉碎性骨折（Evans IV型）治疗前后X线片

目前对于高龄粉碎骨折的手术治疗方案现在仍有争议，很多人主张内固定治疗，认为股骨粗隆部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合，股骨头缺血坏死等严重并发症，适合内固定治疗；通过内固定可重建股骨近端的稳定性及髋关节功能，患者可以在较短时间内下床活动，有效减少并发症，改善生活质量[9-10]，手术方案包括DHS，动力髓螺钉，和PFN，股骨近端髓内针多种，10且内固定方法已广泛应用于临床并取得了较好的临床疗效。认为假体置换因多数老年患者存在骨质疏松，粗隆间骨折位置较股骨颈骨折低,标准人工股骨头生物型假体插入股骨髓腔的股骨柄相对较短，稳定性差，所以不宜选择[11-12]；骨水泥型假体，虽然能够立即提供稳定，但不利于翻修，而且骨水泥具有毒性。且假体置换费用远高于内固定，所以不建议假体置换。

也有很多学者对骨质疏松引起的股骨粗隆间骨折提倡行人工髋关节置换术，认为内固定后，患者仍需卧床较长时间，待骨折愈合后方可逐步负重行走,且常因为骨质疏松症导致愈合周期延长，增加术后并发症发生几率[13]，对于不稳定型骨折（EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型）经常发生内固定松动失效影响疗效，甚至出现髋内翻畸形等并发症，髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合的发生率达36%～54%[14]，而人工髋关节置换术可大大缩短疗程，使患者术后可早期下床活动，有助于提高生活质量。尤其在经济条件改善的情况下，人们更关注生活质量的提高。2009年，美国健康与保健委员会将人工股骨头置换术纳入股骨粗隆间骨折的标准治疗方式[15]。

我们选择加长柄人工关节置换,手术适应证遵循：⑴老年不稳定股骨粗隆间骨折(EvansⅢ-Ⅳ型)，尤其是伴有骨质疏松的病例，其他类型粗隆部骨折可酌情选用适宜的内固定方法治疗；⑵根据患者的年龄、关节活动频度、关节预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换。对于髋臼软骨面严重破坏，受伤前髋痛症状明显，建议采用全髋关系置换。通过增加股骨柄与股骨髓腔的接触距离,增大接触面积,更好地把应力通过假体柄传向远端,复杂粉碎骨折还可使用钛或不锈钢缆捆绑带固定（早期曾使用克氏针钢丝张力带），从而有利于骨折的愈合,并可早期下地功能般炼,大大减少各种长期卧床常见的严重并发症,大幅提高患者生活质量和满意度。

实践中我们认为加长柄生物型假体有以下优势：⑴生物型假体具有良好的组织相容性,可以有效避免骨水泥型在使用过程中的血压下降甚至出现生命危险的风险,避免骨水泥颗粒可引起肺栓塞、脂肪栓塞、DVT、术中低氧分压、骨溶解等问题，更安全可靠；⑵操作简单，便于返修，骨水泥型假体的优势在于骨水泥的填充髓腔空间，并通过微锁固定可以立即稳定假体并传导应力,但长期行走产生周期性负荷，骨质疏松导致假体松动下沉，可使骨水泥断裂致假体松动,而其翻修较为困难；而使用加长型假体因长度增加，假体与髓腔接触面积增大,假体同样可以获得良好的稳定性,且减少骨水泥操作，缩短手术时间，更符合人体的生物力学，固定更牢固,应力传导更好,更有利于早期下床负重功能锻炼[16]。生物型假体较骨水泥型更便于返修。⑶相对于内固定，假体置换手术暴露彻底，操作方便，大粗隆分碎骨块复位更容易,手术时间短，术中输血量明显少于内固定术患者，下地活动时间早，并发症少。

加长生物型假体置换应用于粗隆间骨折时间尚短，近期疗效满意，但远期效果仍需继续观察。但在目前的应用中，面对广大群众日益增长的提高生活质量的需求下（以上病例均为患者自愿选择假体置换），已显示出较大优势。当然仍需严格掌握适应症，尚不能作为首选推广。

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（收稿：2014-02-10 修回：2014-05-12）

（责任编辑 孟庆才）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0537-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.027

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