单侧微创与开放经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎椎间盘突出症的临床疗效比较

井贵龙，袁 峰，郭开今，孙玛骥

开放经椎间孔腰椎椎体间融合术(open transforaminal lumbar interbody fusion,OTLIF)由Harms和Rolinger[1]于1982年提出，该技术通过椎间孔入路直接减压融合，可减少硬膜和神经根损伤，但由于其需广泛剥离软组织，造成出血多，恢复时间长等问题。2003年，Foley等[2]提出了微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MiTLIF)的手术方法，通过旁正中入路使用工作通道进行减压融合，保留了正常的中线结构不受损。对于临床上表现为单侧下肢神经根症状的单节段腰椎椎间盘突出症患者，采用单侧固定可获得与双侧相似的临床疗效及融合率，且出血少术后恢复快[3]。本文对比了采用MITILF和OTLIF联合单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎椎间盘突出症患者的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组54例患者中男32例，女22例，年龄34～60岁，平均42.7岁；病程为6个月～7年，平均19个月。纳入标准：①单节段；②表现为单侧神经根症状；③存在腰椎不稳，其标准为过伸过屈侧位X线片上1个节段在其尾端邻近1个节段上位移>3 mm(L5/S1>4 mm)，或1个节段下终板与尾端邻近的1个椎体的上终板之间的角度变化>11°[4]；④均经正规非手术治疗6个月无效。排除标准：①双侧神经根症状；②多节段突出；③往有腰部手术、感染、肿瘤、Ⅱ度以上腰椎滑脱、严重骨质疏松及畸形，一般情况差不能耐受手术者。2009年10月～2012年10月共有54例腰椎椎间盘突出症手术患者纳入研究。其中累及L4/L534例，L5/S120例。根据手术方式分为开放组OTLIF 30例和微创组MiTLIF 24例，2组均为单侧融合固定，2组患者性别，年龄，手术节段分布、术前日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[5]见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 MiTLIF组

采用插管全身麻醉，俯卧位，利用C形臂X线机在体表找到椎弓根和其他解剖标志，消毒铺巾后，在C形臂X线机引导下定位手术切口于旁正中切口，距中线2.5～3.0 cm。切开皮肤皮下组织及腰脊肌筋膜，经过多裂肌肌束间隙，利用可扩张套筒建立一个工作通道，固定通道，显露椎板及上下关节突，直视下置入椎弓根螺钉，置钉时尽可能保持内聚角度，咬除下关节突及部分上关节突，切除黄韧带，显露神经根及硬脊膜，切除椎间盘及软骨终板，并置入合适高度的融合器，置入预弯好的钛棒并对椎间隙适度加压。透视确定位置良好后，冲洗放置引流关闭伤口。

1.2.2 OTLIF组

患者气管插管全麻后取俯卧位，定位病变节段，取后正中切口，逐层切开软组织，剥离椎间盘突出侧的骶棘肌，暴露同侧椎板、小关节及横突，透视定位后置入2枚椎弓根螺钉，咬除下关节突及部分上关节突，切除黄韧带，显露神经根及硬脊膜，按常规方法行神经根探查减压及融合，置入钛棒加压固定，透视确定位置良好后，冲洗放置引流关闭伤口。

1.3 术后处理

密切观察患者情况，24 h引流量<50 mL 时拔除引流管，2组常规使用抗生素3 d，卧床3～5 d后戴腰围下床活动，半年内逐渐增加腰部活动范围和力量训练。

1.4 观察指标

手术时间、术中术后出血量、术中术后并发症情况；术前术后JOA评分；采用Suk标准[6]评定植骨融合情况：①坚固融合，过伸过屈位X线上节段间相对活动度<4°，有连续骨小梁通过融合区域；②可能融合，过伸过屈位X线上节段间活动度<4°，但融合区域内连续骨小梁观察不清；③不融合，过伸过屈位X线上节段间相对活动度>4°，未见连续骨小梁通过融合区域。

表1 2组患者一般资料比较比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示(采用t检验)，计数资料用率表示(采用χ2检验)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均随访12～36个月，平均21.4个月，结果见表2。2组手术时间，术中术后并发症发生率，术后1个月、3个月和1年JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组间住院时间、术中术后出血量及术后2周JOA评分差异有统计学意义(P<0.05)。OTLIF组并发症发生率为10%(3/30)，均为硬脊膜撕裂，术中予以修补，其中1例出现脑脊液漏，经对症处理术后6 d内脑脊液漏停止。MiTLIF组并发症发生率为12.5%(3/24),其中2例硬脊膜撕裂，处理同OTLIF组，1例伤口延迟愈合。2组差异无统计学意义(P>0.05，Fisher精确检验)。OTLIF组1年后腰椎椎间融合率为96.6%(29/30)，MiTLIF组1年后腰椎椎间融合率为95.8%(23/24)2组差异无统计学意义(P>0.05,Fisher精确检验)。典型病例影像学资料见图1,2。

3 讨 论

TLIF技术相比后路腰椎椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，其具有对后方结构破坏少，对稳定性影响小，减少硬膜外疤痕以及避免神经牵拉伤等优点。Salehi等[7]认为TLIF是获得腰椎融合的安全、有效的方法，患者满意率83.5%。然而两者都需要大面积剥离牵拉肌肉及软组织，造成术中术后并发症增多，Gejo等[8]对80名以前接受过腰椎手术的患者进行术后的MRI和躯干肌力调查分析，得出结论,腰椎肌肉组织的损害与在手术中收缩时间有直接关系。

近年来，随着微创脊柱外科的发展，微创辅助手术器械不断创新，MiTLIF技术得到快速发展。从微创角度看，通过多裂肌和最长肌之间的间隙进行TLIF最为理想，然而根据解剖特点，不同腰椎节段椎间盘水平该间隙距正中线距离有很大差异，在L4/L5及L5/S1平面该间隙过于偏外侧：L4/L5水平，平均距离为(29.85±3.45) mm，在L5/S1水平，平均距离为(33.56±3.97) mm[9]，这样不利于椎管减压摘除髓核的操作。本研究中采用经过多裂肌肌束间隙，通过扩张通道管逐渐推开肌纤维，建立一个微创工作通道，有效保留椎旁软组织生理功能，也保留了其血液供应，减少腰椎融合术后残留腰背痛的发生率。Kim等[10]发现，对比开放组，在微创组中肌酸磷酸激酶、醛缩酶和细胞因子显著减少，从而显著降低并发症的发生。前瞻性对照研究表明MiTLIF和OTLIF在临床疗效及融合率上相近，但在术中出血、住院时间、早期康复及降低并发症等方面有优势[11]。Wu等[12]采用Meta分析比较MiTLIF和OTLIF并发症发生率，认为2组并发症发生率范围相似，MiTLIF组有较低趋势。

脊柱的稳定性是指脊柱在生理载荷下脊柱功能单位无异常应变和过度异常的活动。腰椎椎间盘突出症患者常伴有不同程度的腰椎不稳，术中的减压又会造成一定医源性不稳。因此维持腰椎的稳定性对术后患者具有重要意义。王炤等[13]生物力学实验证实，腰椎融合附加单侧或双侧椎弓根钉固定后，腰椎刚度和强度均超过正常腰椎，均能够提供腰椎的稳定，达到融合所需的力学环境。在手术中采用单侧椎弓根螺钉固定联合单枚Cage,两者联用可提供满意的力学环境同时也可恢复椎间隙的高度，最大限度的避免了植骨块的吸收和椎间隙塌陷，使椎弓根螺钉所承受的剪切力下降，减少断钉的风险。陈志明等[14]利用三维有限元模型建立正常人L3～L5模型并对其研究得出，单侧椎弓根螺钉联合单个融合器置入可以重建融合节段稳定性且与双侧固定相比，两者在临床有效率、融合率及并发症发生率方面无明显差异。周跃等[15]认为单侧固定适用于对侧小关节突结构完整、无峡部裂的单节段患者，对侧解剖结构破坏时，单侧固定难以提供有效的脊柱稳定性。腰椎滑脱和腰椎管狭窄时单侧椎弓根螺钉固定失败率可达30.8%和5.9%。董建文等[16]指出单侧椎弓根螺钉固定最佳适应证为：伴有腰椎不稳的腰椎椎间盘突出症患者需要行融合手术，且病变节段≤2个节段，以一侧神经根症状为主，因此对于符合此适应证的患者，采用MiTLIF技术联合单侧椎弓根钉固定可以进一步减少软组织的损伤，减少对腰椎后部结构的破坏，减少术中出血，从而使患者较快恢复，缩短住院时间[17-19]。

表2 2组患者术中各指标及术后结果的比较Tab.2 Comparison of various data during operation and postoperatively between the 2 groups

注：*2组间比较，P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups,P<0.05

a： 术前侧位X线片 b,c： 术前过伸过屈位X线示L4/L5节段不稳 d： 术前CT示L4/L5椎间盘向一侧突出 e: 术前MRI f～h： 术后1周X线片及术后6个月CT三维重建示融合器位置良好，椎间已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
图1 MiTLIF组患者典型病例影像学资料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MiTLIF group

a： 术前侧位X线片 b,c：术前过伸过屈位X线示L4/L5节段不稳 d： 术前CT示L4/L5椎间盘向一侧突出 e: 术前MRI f～h： 术后1周X线片及术后6个月CT三维重建示融合器位置良好，椎间已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
图2 OTLIF组患者典型病例影像学资料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in OTLIF group

然而对于MiTLIF的应用也存在一些局限性，首先在病例选择上，对伴有椎管狭窄严重、前方有巨大钙化椎间盘、腰椎Ⅱ度及以上滑脱者，采用微创手术一般较为困难，开放手术会更安全，其次手术视野也不如开放手术清楚，在局限的视野下安全操作需要精通脊柱解剖学知识。另外该项技术的掌握需要较长的学习曲线，需要术者拥有丰富的开放手术经验，且对器械要求较高。Bindal等[20]报道，大量操作MITILF手术相比传统的腰椎手术还会导致X线超量暴露，对医生的健康带来不利影响。

对于腰椎单节段轻度不稳合并单侧神经根症状的患者，使用MiTLIF技术联合单侧椎弓根螺钉固定可以在保证手术效果的同时，进一步减少周围软组织损伤，减少术中术后出血，缩短住院时间，同时术后恢复也较快。但本研究病例数量和随访时间有限，因此可能存在测量偏倚的不足。

参考文献

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