心脏康复核心内容解读及分析

李婧，王彦

（河北大学护理学院，河北 保定 071000）

心脏康复核心内容解读及分析

李婧，王彦

（河北大学护理学院，河北 保定 071000）

心脏康复作为心血管疾病重要的防治手段之一，日渐发挥其作用。现针对心脏康复的核心内容进行解读与分析，以期提高医护人员及患者对心脏康复的总体认识，为心脏康复的临床实践提供指导作用。

冠心病；心脏康复；核心内容

在针对心血管疾病患者的诊疗中，心脏康复正逐渐成为开展连续治疗与护理的重要组成部分。与此同时，心脏病预防领域的蓬勃发展，也推动了心脏康复的发展。从最开始仅限于运动训练直到如今的全面康复策略，心脏康复逐渐涉及医疗、运动、营养和行为因素等多个方面。美国卫生和人类服务部等多个医疗健康组织机构对于心脏康复的定义：心脏康复作为一种综合的长期性的服务，涉及了医疗评估、处方运动、相关危险因素的修正、健康教育及咨询以及行为干预[1]。大量数据[2-3]表明，现代心脏康复计划能够显著减少心血管疾病风险和事件的发生率，能够促进健康行为的养成，形成积极的生活方式。以往的研究证明，积极应用现代心脏康复计划可降低心脏疾病事件发生率28%，此人群中，3年后的患者成活率为95%；而没有应用心脏康复计划的患者3年后的存活率仅为64%[4-5]。经过参与心脏康复后，患者明显改善了血胆固醇水平，降低了血压及吸烟频率，减轻了压力，减少了心肌缺血事件，减慢沉积在冠状动脉上的脂肪斑块发展速度，甚至逆转。积极参与心脏康复还在平衡体质量，减少心血管相关药物用量，增强体力，创造积极、乐观、平和心态方面发挥着重要作用[6]，这与中国研究人员所进行的心脏康复的相关研究结论是一致的[7-10]。因此，美国心脏协会（AHA）及美国心脏病学会基金会（ACCF）共同提出的最新的循证指南中把预防和管理心脏病视为1级证据推荐列入到心脏康复/二级预防项目中[11-12]。其主要适用于从心肌梗死中存活的患者、慢性稳定性心绞痛患者和冠状动脉旁路移植术后患者及经皮冠状动脉搭桥术后患者，还可以适用于心脏瓣膜手术患者或心脏移植患者[13]。

1 心脏康复的发展简史

心脏康复最早源于针对急性心肌梗死（AMI）患者开展的早期活动。1944年，Levine提出对急性心肌梗死患者解除严格长期卧床的建议，并提倡一种新的治疗方法即“椅子疗法”；20世纪50年代，在坐式体位相对于半卧位或者仰卧位能减少静脉回流从而使心脏负荷减轻的假说基础之上，Levine和Lown开始对急性心肌梗死患者在发病 1 周后施行“椅子疗法”，证明此种疗法具有良好的安全性和有效性。20世纪60年代，早期的活动分级方案提出，并正式应用于出院后的康复计划。20世纪70年代，依托运动疗法，一种针对急性心肌梗死患者的心脏康复程序疗法被欧美专家首次发表，被视为心血管疾病康复治疗的里程碑，具有重要的临床意义。20世纪八、九十年代，在工业发达国家，以运动为核心的心脏康复疗法得以迅速发展，成为心血管疾病治疗的重要手段之一。中国，则是在20世纪80年代末、90年代初开始引入心脏康复的。近年来，对心脏康复的认识与研究呈不断增多的趋势。

2 心脏康复的核心组成内容

由美国心脏协会和美国心血管和肺康复协会共同概述出的心脏康复核心内容[14]包括以下几个方面：患者评估、血脂管理、高血压管理、戒烟、糖尿病管理、营养咨询、体重管理、心理管理、体力活动咨询和运动训练。

2.1 患者评估

患者评估包括当前患者的疾病症状和其完整的病史资料，具体包括心血管疾病的诊断及有无其他合并症、药物使用情况、较全面的体检报告单、12导联心电图、危险因素评估和生活质量评估等。付玲利等[15]在冠心病患者评估方面涉及了危险因素、临床病症特点和患者心理社会状态三个方面。曹小翠等[16]在心脏瓣膜病术后患者开展心脏康复训练前评估了患者一般情况和反应心脏功能的各指标。全面进行患者评估是保证心脏康复顺利实施的重要前提条件。

2.2 血脂管理

血脂异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一个主要危险因素。为此，美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组对于冠心病个体的目标值是，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平不低于60 mg/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平不高于100 mg/dL，空腹总胆固醇（TC）不高于200 mg/dL，三酰甘油（TG）水平低于150 mg/dL[17]。中国2007年发布的《中国成人血脂异常防治指南》中，对于高、中、低危患者的降脂目标简化为“3、4、5”原则，即分别降至3 mmol/L、4 mmol/L、5 mmol/L以内[18]。如果LDL-C水平高于100 mg/dL，那么治疗性生活方式就应该启动，除了减轻体质量和增加身体活动外，还应该包括减少摄入饱和脂肪和胆固醇的饮食干预以降低LDL-C的摄入量。饮食干预主要包括摄入富含Ω-3脂肪酸、植物甾烷醇和甾醇及富含纤维素的食物。Ω-3脂肪酸的主要食物来源有鱼、坚果、种子类食物、绿色蔬菜和植物油等。Ω-3脂肪酸对LDL-C以及TG水平有明显降低功能，且能提高HDL-C水平，并且没有已知的严重不良反应[19]。植物甾烷醇能够通过在胃肠道中与胆固醇进行抗争性吸收过程，从而显著降低TC和LDL-C，而不降低HDL-C和TG含量，并且没有任何明显的不良发应[20]。植物甾醇作为功能性食品添加剂，可使LDL-C下降10%，并且与他汀类降脂药物合用，更能明显发挥降低LDL-C的效益。多食富含膳食纤维的食物可以减少富碳化合物餐后葡萄糖反应，从而能够降低TC和LDL-C水平，减少冠心病发病风险。膳食纤维食物的主要来源包括水果、蔬菜、全谷物产品和豆类[21]。

2.3 高血压管理

对患者进行初步的评估，应包括药物使用情况、药物对于血压的控制情况及生活方式等方面的评估。对于血压水平大于130/80 mmHg的人群，应建议其积极改变生活方式，包括定期进行每天至少30 min中等强度的有氧体育运动，以减重或维持体重处于正常范围；坚持合理膳食的原则，保障营养均衡，每天的钠盐摄入量应控制在6 g以内；并做到戒烟限酒。一般高血压患者的降压目标达到140/90 mmHg以下；若合并有糖尿病或肾脏疾病，其目标值在130/80 mmHg以下；年龄在65岁以上的老年人，若耐受能力尚好，其收缩压至少控制在150 mmHg以下[22]。

2.4 戒烟

询问患者的吸烟史，包括当前的吸烟状态、过去的吸烟史和二手烟曝光情况。患者的吸烟习惯可能通常与患者对烟的精神依赖及寻求刺激等方面有关，这些因素也应考虑列入在戒烟计划中，并对戒烟患者提供咨询服务，进行健康教育以及尼古丁替代药物援助等帮助。研究表明，无论戒烟时间长短，戒烟者均能获益，但长期（＞1年）获益水平更加显著，使得冠心病远期死亡风险降低36%，远高于其他任何一项二级预防措施[23]。

2.5 糖尿病管理

糖尿病管理的目的是加强血糖控制，减少心血管事件发病率和病死率。同时减少因体力活动不足而导致的葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗现象[24]。建议间隔3个月至半年的时间要监测糖化血红蛋白（HgAlC），目标值小于7%。糖尿病患者应坚持饮食、运动、药物、自我血糖监测和健康教育“五架马车”相结合，控制血糖水平，并及时观察是否有并发症的出现。Verges等[25]对59例糖尿病患者进行2个月的心脏康复训练后发现，空腹血糖浓度越低，则最大摄氧量越高，运动耐量越好。据此，他们推测，糖尿病患者的心脏康复效果可能与血糖浓度有关。Dylewicz等[26]通过对冠状动脉旁路移植术后的糖尿病患者进行短期耐力训练，证实心脏康复可通过抑制胰岛素抵抗改善患者血糖。

2.6 营养咨询

合理膳食是心脏康复的重要组成部分，主要包括控制总热量摄入，控制高脂、高胆固醇食物摄入，并减少摄取蔗糖及高糖食物。鼓励摄入脂肪含量较低的肉类（如家禽类、鱼肉、瘦肉）以及蛋类，其中鱼肉中含有较多对身体有益的多不饱和脂肪酸，对预防心血管疾病以及血脂异常有积极意义[27]。提倡低盐清淡饮食，减少难消化食物摄取，多食富含维生素的新鲜蔬菜、水果和富含植物蛋白的豆类食品；少食多餐，尽量减少晚餐食物的摄入；食用油尽量选择健康油类（如植物油）等。

2.7 体质量管理

超重/肥胖是导致心血管疾病一个重要危险因素，故减重可使罹患心血管疾病的危险降低。患者应记录自身的体质量、身高、腰围和体质指数（BMI）情况。目标体质指数应控制在18.5～23.9 kg/m2；男性目标腰围＜90 cm，女性目标腰围＜85 cm。如果患者的体质指数和/或腰围超过标准，其就应该通过树立健康的生活方式减重来保持这些指标处于正常范围内。减重的目标及速度应因人而异，通常以每周减重0.5～1.0 kg为宜[28]。

2.8 心理管理

有调查[29-31]显示，社会心理因素影响着疾病的产生、发展及其愈后的效果评价。通过合理的心理干预，能够减少患者痛苦，降低发病率和病死率。国外研究[32]发现，冠心病患者普遍存在忧郁、焦虑、恐怖、悲观、失望等心理，其中以抑郁、焦虑为最常见。急性心肌梗死患者中有20%～45%伴有抑郁症状。有研究[33]表明，患抑郁症的患者退出心脏康复计划是无抑郁症患者的5倍。Rozanski等[34]发现缺乏情感支持与心肌梗死的死亡率有明显相关。医护人员应给予抑郁症患者更多的心理疏导与精神支持，并鼓励患者家属提供更多的家庭关注与帮助，必要时请心理咨询师给予心理干预和药物治疗。抑郁症患者比无抑郁症者患心脏病的风险增加了4倍，同时死亡率为22%，远高于无抑郁症者5%的病死率，通过参与心脏康复计划抑郁症状从17%下降到6%，下降幅度为63%[35]，抑郁症患者参与完整的心脏康复计划能明显缓解其症状，提高其健康水平。

2.9 体力活动咨询和运动训练

开展运动训练之前要进行个体化的体力活动咨询，评估患者的职业或业余活动及其运动能力，以此为基础水平，从而帮助患者今后建立符合其自身体力活动的目标及活动量。

运动训练之前还要进行运动试验。运动试验的结果可以预测心血管疾病患者的死亡风险。Kavanagh等[36]在一项超过12 000人参与的心脏康复计划人群中进行研究，这些患者有心肌梗死的病史或做过冠状动脉旁路移植术，结果发现在其基线运动能力水平基础上的运动试验可预测心源性死亡和/或全因死亡。坚持规律运动锻炼的心血管疾病患者全因死亡率下降20%～30%[37]。除了预测死亡风险，全面的运动评估也可以预测患者在运动过程中发生风险的水平，即进行症状限制性运动试验，从而能够得知患者的活动水平基线，帮助提供个体化的运动处方。运动处方需涉及以下几个方面：运动类型、运动强度、运动时间和运动频率。

2.9.1 运动类型

2.9.1.1 有氧运动 有氧运动是运动处方中的主体部分，有氧运动是指包括大肌肉群参与的全身性运动，运动量应依个人情况缓慢增加。有氧运动的推荐形式包括慢跑及步行，这些运动可以很好地锻炼心脏功能。患者可以按照规定的运动量，由步行开始，循序渐进地提高行进速度。此外还可选择其他提高耐力的运动项目，例如游泳、登山、骑行等[38]，也可以采用中国传统的运动训练如太极，选择持续或间歇的方式进行训练[39]。

2.9.1.2 抗阻运动 与有氧运动不同，抗阻运动可以通过提高心内膜血供，从而使骨骼肌的耐力和力量提高，增强运动耐受力，帮助患者回归正常的工作与生活[40]。抗阻运动要求患者学会用力时呼气，放松时吸气的呼吸方法。开展抗阻运动的时间也应该有严格的界定，并且要在有监护的有氧训练之后进行。可借助些器具：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。

2.9.1.3 柔韧性运动 柔韧性运动中，应把每部位每次的拉伸时间控制在6～15 s，各部位循环进行，目标是在没有痛感的基础上有轻微牵拉肌肉的感觉，总时间应保持在15 min附近， 每周 2～3 次。

2.9.1.4 其他类型 例如平衡性运动，此类运动可帮助患者在日常活动和其他活动中保持身体稳定性，避免因跌倒而发生器官损伤。

2.9.2 运动强度

运动处方中应制定合理的运动强度。合理的运动强度是保证参与心脏康复计划患者安全性及运动有效性的重要前提[41-42]。

有下面几种方法来确定运动强度：（1）%最大心率（%HRmax）计算法：健康人运动强度通常是70%～80%HR max。最大心率可用：220－年龄（岁）推算。还有一种简单的计算，根据患者的年龄层次确定：170－年龄所得的数值约等于70%HRmax；小于40岁者，190－年龄，大于40岁者，185－年龄的数值约等于85%HRmax[43]。（2）心率储备法（Karvoner法），此方法采用靶心率（THR）作为指标，而靶心率=[（最大心率－静息心率）×运动强度]+静息心率。初始运动强度设定为靶心率的50%，并根据患者具体情况逐步增加运动强度。（3） %最大摄氧量（%VO2max）：是指人体在进行最大强度的运动，当机体出现无力继续支撑接下来的运动时，所能摄入的氧气含量。依照加拿大运动专家的意见，普通人的运动强度应保持在60%～70% VO2max，且应确定运动强度的上下限，例如59%～79% VO2max，其上限是79% VO2max，下限是59% VO2max。运动强度的下限是指能够激发测试者通过运动提高体能贮备能力的最低标准，制定上限则是为了保证运动者的安全[44-46]。（4） 自感劳累分级法（RPE）：是根据受试者本人劳累感觉程度确定其运动强度，对于大多数冠心病患者，推荐的RPE运动强度为11-15级（稍微疲劳-累）。（5）无氧阈法：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量。一般把最大摄氧量的60% 定为无氧阈水平的基准值，此值是冠心病患者最佳的运动强度。需要指出的是，此参数的获得要求专业技术人员使用设备来进行心肺运动实验。

2.9.3 运动时间

运动时间=运动量/运动强度。从此可以看出，当运动量一定时，运动强度提高，运动时间则会相应缩短，以往研究表明，每次在心脏功能达到靶心率的状态下，锻炼并持续15～20 min，才会有效改善测试者的心肺功能以及关节、肌肉状态，同时对人体机能改善产生良好影响[47]。运动量还可以用热量消耗（kcal）表示，热量消耗（kcal）=[代谢当量（METs）×3.5×体质量（kg）×分钟/1000]×5，公式中代谢当量（METs）即每公斤体质量、每分钟3.5 mL的摄氧量。2007年WHO发布的《心血管病危险因素评价和处理指南》强烈建议每日至少需进行30 min中度体力活动（如快步走等）[43]。

2.9.4 运动频率

运动频率指每周运动的次数，过去一般认为冠心病患者运动频率通常为每周3～5次，中国康复医学会心血管专业委员会2006年新版AHA／ACC冠心病二级预防指南认为每周至少有5 d进行30～60 min适当强度的体力活动，如快步走等。

3 小结与展望

国内外研究已证实，心脏康复确实给冠心病患者带来显著受益。国外发展较国内成熟，在医院及社区开展了多项心脏康复相关研究，而中国心脏康复起步尚晚，尽管康复意识逐步提高，但是仍存在开展不佳的现象。本文的目的就是针对心脏康复的核心内容进行解读，并加以分析，以提高医护人员及冠心病患者的关注度及重视度，切实参与到心脏康复中，以减少冠心病患者的发病率和病死率，提高生活质量。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。目前，应多了解心脏康复治疗的国际研究动向，提高国内研究水平，探索出符合中国国情的心脏康复治疗方案，积极在院内及社区中开展心脏康复治疗方案，以最少的投入获得最大的收益。

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（责任编辑：刘俊华）

The interpretation and analysis of the core content of cardiac rehabilitation

LI Jing, WANG Yan
(College of Nursing Science of Hebei University, Baoding 071000, China)

Cardiac rehabilitation is one of the important means for prevention and treatment of cardiovascular disease, increasingly playing its role. The aim of the article is to interpret and analyze the core content of cardiac rehabilitation in order to improve the medical staff and patients overall understanding of cardiac rehabilitation, and provide guidance for clinical practice of cardiac rehabilitation.

coronary heart disease; cardiac rehabilitation; core content

R54

A

1674-490X(2014)05-0073-07

2014-08-18

李婧（1988—），女，河北保定人，在读硕士，主要从事心血管护理研究。

王彦（1969—），女，河北保定人，教授，硕士生导师，主要从事护理教育和心血管护理研究。E-mail: chjanwy@163.com