肾上腺影像学检查对原发性醛固酮增多症的诊断价值

杨清波(综述)，翟哲民(审校)

(三门峡市中心医院心内科，河南 三门峡 472000)

近年来,由于影像学检查技术的发展以及生化检测技术的进步，人们对于肾上腺疾病的认识逐渐加深，肾上腺疾病的检出率不断提高，特别是原发性醛固酮增多症(原醛症)的诊断与治疗取得了令人触目的成绩，腹腔镜肾上腺切除术的普遍开展对原醛症的分型和定位诊断提出了更高的要求。影像学检查是肾上腺疾病重要的检查手段，能够为原醛症的分型和定位诊断提供可靠依据，临床医师掌握影像学检查方法，了解各种影像学检查方法的诊断价值，正确判断检查结果对于原醛症的诊断及鉴别诊断很重要。

1 原醛症的患病率

中国疾病预防控制中心于2010年的最新调查数据显示，中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，远超过2002年估计的1.6亿患病人数[1]。原醛症是继发性高血压最常见的病因。以往文献报道，轻-中度高血压患者中原醛症的患病率<1%，而目前认为高血压人群中原醛症的患病率>10%[2]。以此推算，我国原醛症患者应该很多。原醛症患病率随着高血压的程度加重而升高。美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第6次报告定义的高血压Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中原醛症的患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；难治性高血压中原醛症的患病率高达20%[3]。糖尿病合并高血压患者存在原醛症的可能性常被忽视。日本报道124例2型糖尿病合并高血压的日本患者中,14例(11.3%)诊断为原醛症[4]。国内有作者报道2型糖尿病合并难治性高血压患者106例，其中16例确诊为原醛症，占入选患者的15.1%[5]。

2 原醛症临床亚型

醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)和双侧肾上腺增生(bilateral adrenal hyperplasia，BAH)是原醛症最常见的临床亚型，BAH也称作特发性醛固酮增多症。少数患者为异位醛固酮分泌、肾上腺皮质癌或糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症[6-7]。

不同作者报道的各种亚型在原醛症中所占比率不同，其中BAH占2/3，APA占1/3[8-10]。Mattsson等[10]报道的原醛症临床亚型及所占比率为：BAH占65%，APA占30%，原发性单侧肾上腺增生占3%，分泌醛固酮的肾上腺皮质癌占1%，分泌醛固酮的卵巢肿瘤占<1%，家族性醛固酮增多症Ⅰ型占<1%，家族性醛固酮增多症Ⅱ型(家族性的APA和/BAH)所占比率不明。

3 CT/MRI肾上腺正常形态

肾上腺紧邻两侧肾脏上极，右侧肾上腺呈三角形，左侧肾上腺呈半月形，一般右侧肾上腺位置稍高于左侧肾上腺。CT/MRI肾上腺的正常形态常为“人”字形、倒“V”形或倒“Y”形。每侧肾上腺的垂直长度为2～4 cm，每个肾上腺的侧肢在轴位横截面上的厚度大致相当于其毗邻的膈肌脚的厚度[11]。64排CT研究显示，中国成年人正常左侧、右侧肾上腺体积和双侧肾上腺的总体积分别是(4.23±0.74) cm3、(4.26±0.86) cm3和(8.50±1.40) cm3[12]。

4 原醛症的诊断程序

原醛症是由于肾上腺分泌醛固酮过多所致。由于原醛症患者靶器官损害及发生心肾并发症的危险增加，早期识别并给予特殊治疗对预防并发症、逆转心血管损害非常重要[13]。

原醛症的诊断流程分为三步：筛查试验、确诊试验和分型诊断。血浆醛固酮与血浆肾素活性比值是高血压患者筛查原醛症最可靠的方法。2008年国外6家学会共同制订的《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗:内分泌学会临床实践指南》建议，应对具有原醛症较高危特征的高血压患者和伴低钾血症的高血压患者测定血浆醛固酮与血浆肾素活性比值，以筛查原醛症病例[2]。上海瑞金医院内分泌科提出在严格控制患者药物、体位、检测时间条件下，立位血浆醛固酮与血浆肾素活性比值的切点为400 ng/L或400 μg/(L·h)时，是原醛症筛查试验比较合适的切点，诊断原醛症患者的灵敏度为91.9%，特异度为64.2%[14]。对血浆醛固酮与血浆肾素活性比值升高超过切点的患者必须进行醛固酮抑制试验确诊[2,15]。

原醛症的治疗取决于其特殊亚型，分型诊断非常重要。因为APA的最佳治疗方法是手术，手术可使高血压和低钾血症改善或治愈，从而避免患者终生服用多种药物，并使高血压造成并发症的风险降至最低,而BAH通常采用药物治疗[6]。

5 影像学检查对原醛症的诊断价值

临床和生化检测并不能可靠地鉴别BAH和APA,放射影像检查对两者的鉴别可以发挥重要作用。用于原醛症检查的影像学方法有肾上腺CT、MRI、闪烁扫描术和肾上腺静脉采血(Adrenal Vein Sampling,AVS)。完成确诊试验后，应作CT或MRI及AVS，以鉴别属单侧APA、BAH或是其他原因的原醛症。

5.1肾上腺CT检查 CT检查的空间分辨率高，是评价肾上腺疾病的主要影像工具。指南建议，对所有诊断原醛症的患者均应将肾上腺CT扫描作为初始检查，以鉴别其亚型分类及定位，并除外可能是肾上腺皮质癌的较大肿块[2]。肾上腺体积小，位于腹膜后，检查困难，故应采用高分辨率CT连续薄层(≤3 mm)及对比剂增强扫描并行冠状位及矢状位三维重建成像。

肾上腺CT检查有以下几种表现:外观正常；单侧大腺瘤直径>1 cm；单侧肾上腺侧肢轻微增厚；单侧微腺瘤直径≤1 cm；双侧大腺瘤或微腺瘤，或两者并存。APA在CT上可表现为低密度小结节(直径<2 cm)。BAH在CT上肾上腺可正常，或为结节性改变。分泌醛固酮的肾上腺癌直径均>4 cm，但偶见较小的直径[2]。

CT测量肾上腺侧肢厚度有助于BAH与APA的鉴别。BAH患者的肾上腺显著大于APA或正常对照组。平均侧肢厚度>3 mm诊断BAH的灵敏度为100%；平均侧肢厚度≥5 mm诊断BAH的特异度为100%[16]。

阴性的影像学检查结果并不能除外能够手术治愈的原醛症患者[7]。CT检测单侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是78%和75%。CT检查可能遗漏直径<1 cm的小腺瘤，对直径<1 cm的APA的检出率不到25%，并可将BAH患者无分泌功能的结节误判为APA。原醛症患者CT与AVS的一致率仅为54%，个别报道一致率可达到77%[2,17]。适合手术的原醛症患者中有22%被CT误判而未手术，25%的患者可能接受了不必要的手术[2]。

Layden等[6]最近报道1例已确诊为原醛症而分型不明的29岁女性患者，在多家医院做过3次AVS，结果令人困惑，CT及MRI均显示肾上腺正常，1年后复查影像学检查，显示左侧肾上腺有直径为2 cm的腺瘤，经腹腔镜肾上腺切除后，患者高血压改善，低血钾症治愈；并认为要考虑APA的生长速度，建议在最初CT扫描阴性而AVS非单侧化的患者，特别是非常适合手术的患者注意复查影像学检查。

5.2肾上腺MRI及闪烁扫描术 MRI的空间分辨率低于CT，特异性差，易产生运动伪影，在原醛症亚型的诊断方面并不优于CT，且价格贵，可用于不能耐受含碘对比剂的患者或需确诊有无出血时[2,7]。与CT及MRI相比，闪烁扫描术诊断原醛症的能力差别很大，当横截面成像技术不能明确原醛症病因时可起到补充作用[9]。

5.3AVS 目前认为，AVS是原醛症分型和定位的“金标准”，灵敏度和特异度分别为95%和100%[2]。指南推荐，原醛症确诊后，如选择手术治疗应行AVS测定双侧肾上腺静脉醛固酮水平，鉴别是单侧或双侧肾上腺病变，若为单侧APA或原发性单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜单侧肾上腺切除术，如患者不能手术或为BAH，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗[2]。一组70例原醛症确诊患者经CT检查及成功的AVS，最终诊断为APA和BAH者分别为44%和56%[17]。国内研究人员对19例临床确诊，但CT检查无法确定是否为单侧病变的原醛症患者进行AVS，其中16例采血成功，最终确诊APA及原发性单侧肾上腺增生共8例，BAH 8例[18]。

肾上腺静脉回流不与肾动脉伴行，主要以静脉窦形式分布于肾上腺皮质和髓质，汇流的小静脉注入中央静脉。肾上腺中央静脉右侧直接注入下腔静脉，左侧注入左肾静脉或左侧膈下静脉。右侧肾上腺中央静脉细而短，且直接注入下腔静脉，插管比较困难，是AVS失败的主要原因。文献报道，右侧肾上腺静脉插管的总体成功率为74%，而对有经验者成功率可达到90%～96%[2]。

AVS操作在血管造影机引导下进行，穿刺股静脉，将5F导管分别自一侧或两侧股静脉经下腔静脉送至左右肾上腺静脉内，推注少量造影剂证实后，双侧肾上腺静脉连续或同时采血,随后至下腔静脉采血，并同时抽取外周静脉血作为对照，血标本立即送检，分别测定双侧肾上腺静脉、下腔静脉及外周静脉血醛固酮及皮质醇水平[19-20]。左侧或右侧肾上腺静脉与下腔静脉血标本的皮质醇比值≥1.5或2，则认为采血成功[9,17-18]。AVS有三种方案：①不兴奋的连续或同时双侧AVS；②连续或同时双侧AVS，继之给予250 μg促肾上腺皮质激素静脉推注；③促肾上腺皮质激素持续输注(插管前30 min促肾上腺皮质激素 50 μg/h开始输注，持续整个操作过程)，连续双侧AVS[20]。

采血成功且判断存在单侧优势分泌的病例诊断为APA及原发性单侧肾上腺增生；采血成功而双侧无优势分泌的病例诊断为特发性醛固酮增多症[18]。普遍认为AVS的操作及其结果的解释具有挑战性，主要是因为缺乏可接受的确定肾上腺静脉插管的选择性和醛固酮分泌单侧化标准[13]。因此，对AVS结果的解释必须与临床情况、CT检查及其他辅助试验结果相结合。

由于AVS费用高，技术难度大,为有创操作，目前仅在少数有经验的中心开展，尚不能普及。AVS的并发症少见，有肾上腺出血、肾上腺梗死、肾上腺静脉破裂及肾上腺静脉血栓形成等[9,19]。肾上腺静脉采血国际研究是由全球24个大的内分泌高血压中心参与的观察性、回顾性多中心研究，6年中20个中心参与并提交了2604个AVS检查资料，原醛症患者全面完成AVS的比率是77%，其中13个中心采取连续插管，7个中心采取双侧同时插管,11个中心应用了促肾上腺皮质激素，肾上腺静脉破裂的总体发生率为0.61%[13]。

6 小 结

原醛症是继发性高血压最常见的病因，患病率极高，及早确诊并给予针对性治疗或手术可减少心、脑、肾等靶器官损害，可有效改善预后。肾上腺影像学检查是原醛症分型及定位诊断的主要手段，所有原醛症患者均应做连续薄层及对比剂增强肾上腺CT扫描以鉴别APA和BAH，但CT检查与AVS的符合率较低，对原醛症的分型诊断价值不如AVS。AVS是原醛症分型诊断的金标准，特别是当CT检查不能明确是否为单侧病变时具有重要意义，因此拟行手术治疗的患者应常规进行术前AVS检查。但AVS属于有创检查，难度较大，今后应对如何保证右侧插管的准确性、最佳肾上腺静脉采血方式的选择以及结果判定阈值等问题做进一步地深入研究，以便推广普及。

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