阑尾黏液性囊腺癌2例误诊分析

陈 卉李 忠田 波

阑尾黏液性囊腺癌2例误诊分析

陈 卉1李 忠2田 波3

1 病例简介

病例1：女，35岁。因右侧输卵管卵巢肿块，门诊行抗感染治疗，1个月余复查超声示肿块体积无明显改变，盆腔中等量积液。体格检查：右附件触及约5.0 cm×3.0 cm肿块。实验室检查：白细胞计数3.59×109/L，肿瘤标志物CEA 5.6 ng/ml，CA125 35.32 IU/ml，CA19-9 10.30 U/ml。腹部高频超声检查示右下腹见一大小约4.8 cm×3.0 cm以液性为主的混合回声团块，呈烧瓶形，边缘清晰，壁厚薄不一，内部回声不均匀，见淤泥状回声和分隔，混合回声团块后壁回声增强。阴道超声检查示右侧卵巢旁见椭圆形混合回声团块，内部回声不均匀，团块边界清，有包膜，混合回声区与右侧卵巢不相连。彩色多普勒血流显像示团块内部未见明显血流信号，周边可见点条状血流信号，阻力指数0.70～0.83。子宫卵巢周围见游离无回声区，较深处约3.4 cm，包绕子宫，内见粗细不均的分隔，呈胶冻样。超声诊断：腹腔囊实质性团块，恶性待排，考虑阑尾或右附件来源可能，盆腔中等量积液，呈胶冻样。后穹窿穿刺抽出白色胶冻样液体。于全麻下行腹腔镜探查和阑尾切除，术中所见：盆腔内黏液样液体约200 ml，阑尾处见一约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm肿块，表面光滑，与周围组织无粘连。病理诊断：阑尾高分化黏液性囊腺癌。行右半结肠切除术和化疗。

病例2：女，71岁。因腹胀半个月、右下腹包块就诊。体格检查：右下腹可触及大小约11 cm×10 cm肿块，活动度尚可，无压痛。肿瘤标志物CEA 12.19 ng/ml，CA125 21.31 IU/ml，CA19-9 12.3 U/ml。腹部高频超声检查示右下腹见一大小约7.5 cm×4.5 cm以液性为主的混合回声团块，呈囊袋状，边缘清晰，壁厚薄不一，各层分界不清，内部回声不均匀，见淤泥状回声和分隔，混合回声团块后壁回声增强（图1A）。彩色多普勒血流显像示囊壁上见点状血流信号。子宫周围见大片游离无回声区，深度约6.2 cm，回声不均匀。阴道超声检查：子宫萎缩，右侧附件见大小约2.3 cm×2.2 cm无回声区，与混合回声区不相连。子宫周围见大片游离无回声区，内见粗细不一的分隔，呈蜂窝状（图1B），探头轻触阴道后穹窿，游离无回声区呈胶冻样缓慢移动。超声诊断：右下腹囊实性肿块，考虑阑尾来源，子宫萎缩，右附件小囊肿。CT示右下腹囊性肿块，考虑阑尾来源，盆腹腔积液。于全麻下行回盲部加右半结肠切除术，术中所见：右下腹见阑尾黏液囊肿10 cm×6 cm×5 cm，囊肿已破裂，下腹部见大量黄绿色黏液。切断结肠后行断端吻合术，温热蒸馏水和盐水反复冲洗腹腔，腹腔内留置5-FU。病理诊断：阑尾低度恶性黏液性囊腺癌，侵及阑尾全层，累及回盲部肠管浆膜层（图1C、D）；小肠上、下切缘未见癌累及；肠系膜淋巴结反应性增生。患者术后拒绝化疗，随访至2013-05未复发。

图1 二维超声示混合回声区有包膜，壁厚薄不一，内部回声不均，见淤泥状回声和分隔，后壁回声增强（箭），周边见无回声区，无回声区内见分隔光带（箭头，A）；阴道超声示盆腔内大片游离无回声区，内见粗细不一的分隔，呈蜂窝状（箭，B）；病理镜下见腺上皮呈绒毛状、锯齿状结构，肿瘤细胞柱状，核小而规则，轻-中度异型增生，细胞内可见多量黏液空泡，阑尾腔内见黏液聚集（HE, ×100, C）；浆膜层见黏液湖形成（箭，HE, ×40, D）

2 讨论

阑尾黏液性囊腺癌是一种非常少见的疾病，发病率为0.08%～0.20%[1]，术前诊断困难，病因不明，发病早期常无明显症状，随着病情发展，可右下腹部不适或隐痛，似慢性阑尾炎症状，直至出现右下腹明显疼痛或近腹股沟区触及包块才就诊。由于肿瘤压迫使阑尾根部狭窄闭塞，导致阑尾腔内分泌物排出受阻、黏液积聚，腔内压力增高，引起右下腹不适胀痛，甚至并发急性阑尾炎。由于肿瘤生长快、呈浸润性生长，常被大网膜包裹，与周围组织粘连形成包块，因此多数患者术前误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿、卵巢肿瘤等[2]。黏液一旦破裂，囊内黏液及黏膜上皮溢入腹腔，种植于腹腔的上皮细胞均可不断地分泌黏液，引起腹腔脏器广泛粘连，挤压腹腔正常脏器而致腹胀、肠梗阻、进食困难等，因此术前诊断极为重要。一旦确诊均应争取行一期右半结肠切除术，对于腹腔内广泛转移的患者应实施减瘤术，术中行腹腔内化学治疗可以提高患者的生存率[3]。本例术前超声表现具有特异性，均为右下腹囊性为主的肿块，边界较清晰，囊壁厚薄不一，用高频探头可以显示肿块与回盲部相连，阑尾的各个分层不清，内部回声不均，见淤泥状回声和分隔，混合回声区后壁回声增强。

阑尾黏液性囊腺癌需与右下腹囊性肿物相鉴别：①肠系膜及大网膜囊肿：囊肿出现在肠系膜之间，少数出现在肠系膜上，囊肿内为无回声液性暗区，壁较光滑[4,5]。②回盲部肿瘤：主要指盲肠癌，肠壁增厚，呈实质性低回声，中心为气体强回声。③女性易与卵巢黏液囊腺瘤混淆。卵巢黏液囊腺瘤无回声区体积较大，常＞10 cm，内见分隔光带，呈多房结构，囊壁上可见乳头状突起。④右附件巧克力囊肿：囊肿壁厚，囊腔见致密点状回声，但患者有痛经史。经阴道超声检查有助于诊断，本组2例患者均为已婚女性，要仔细扫查子宫附件，从右侧宫角开始扫查输卵管、卵巢，排除包块不是来源于右附件。另一方面盆腔积液更能看清内部回声，本例超声表现游离无回声区内见粗细不均的分隔，呈蜂窝样、较黏稠样，探头轻触阴道后穹窿，游离无回声区呈胶冻样缓慢移动具有特征性，较符合黏液性肿瘤的特征。结核性腹腔积液以中等量以上居多，内常见细小的点状低回声漂浮，部分患者也可探及腹水内出现条状或网格状光带，但病史较特殊。⑤肝硬化性、心肾疾病所致腹腔积液以及癌性腹腔积液相：肝硬化性、心肾疾病所致腹腔积液为漏出液，透声性好，腹水内无纤维光带，肠管漂浮其中，形态、蠕动良好；癌性腹腔积液透声也较差，但癌性腹腔积液增长迅速，腹腔积液常为大量，不易吸收，找到原发病灶来鉴别诊断。高频超声可以直接观察阑尾的形态，清楚地显示肿块内部的回声及囊壁等情况。阴道超声可以显示肿块周围的情况，排除附件肿块，因此两者联合对阑尾黏液性囊腺癌的术前诊断有很大的帮助，利于临床医师选择合适的手术方法及术后抗肿瘤综合治疗，延长患者的生存期。

[1] 黄世华, 李文静, 王武春. 阑尾原发性黏液腺癌2例误诊体会.中国实用医药, 2009, 4(11): 173-174.

[2] 左淑英, 黄金彪, 唐平. 原发性阑尾黏液腺癌22例临床荟萃分析. 健康研究, 2009, 29(4): 272-273.

[3] 陈云, 汪伟. 阑尾黏液性囊腺癌误诊术后转移一例. 实用医技杂志, 2011, 18(11): 1230-1231.

[4] 金有靓. 阑尾黏液性囊腺瘤的超声诊断及误诊探析. 大家健康药学与临床, 2013, 6(7): 117.

[5] 金玉莲, 李葆青, 籍晓桃, 等. 阑尾粘液性囊腺瘤1例. 中国医学影像学杂志, 2009, 17(1): 78-79.

阑尾肿瘤；囊腺癌；超声检查，多普勒，彩色；误诊；病例报告

2014-04-25 【修回日期】2014-08-10

（本文编辑 张春辉）

R735.3+6；R730.4

1.苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院超声科 江苏常州 213003；2.苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院胃肠外科 江苏常州213003；3.苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院病理科 江苏常州 213003

陈 卉 E-mail: chenhui9138@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.013