CT评价门静脉右支前间隙改变及与肝纤维化和肝硬化病理学分期的关系

胡菊林HU Julin

戴小平1DAI Xiaoping

周建波2ZHOU Jianbo

李金明1LI Jinming

梁 青1LIANG Qing

肖影群1XIAO Yingqun

邓秋华1DENG Qiuhua

田克凰1TIAN Kehuang

CT评价门静脉右支前间隙改变及与肝纤维化和肝硬化病理学分期的关系

胡菊林1HU Julin

戴小平1DAI Xiaoping

周建波2ZHOU Jianbo

李金明1LI Jinming

梁 青1LIANG Qing

肖影群1XIAO Yingqun

邓秋华1DENG Qiuhua

田克凰1TIAN Kehuang

目的探讨肝门区门静脉右支前间隙改变与肝纤维化、肝硬化病理学分期的相关性。资料与方法对经病理穿刺活检证实的肝纤维化S1期（17例）、S2期（13例）、S3期（15例）、S4期（21例）和中晚期肝硬化（22例）患者及20例对照组患者行CT平扫和增强扫描，在CT增强图像上测量各组门静脉右支前间隙宽度，将所测结果与病理学分期进行相关性分析。建立ROC曲线用于门静脉右支前间隙改变判断S≥4即早期肝硬化的评价。结果门静脉右支前间隙从S3期开始至肝硬化期逐渐增宽，其中S4期门静脉右支前间隙增宽与对照组、S1～S3期组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），肝硬化期组与其他各组比较差异均有统计学意义（P＜0.01)。Spearman等级分析显示门静脉右支前间隙变化与肝纤维化、肝硬化病理分期呈正相关（r=0.704, P＜0.01)。ROC曲线显示CT测量门静脉右支前间隙判断S≥4的曲线下面积为0.897，最佳诊断宽度为≥10 mm，灵敏度和特异度分别为88.1%和71.4%。结论门静脉右支前间隙改变与肝纤维化、肝硬化病理学分期具有良好的相关性，通过CT测量门静脉右支前间隙改变有助于肝纤维化、肝硬化程度的判断，尤其是对早期肝硬化的诊断。

体层摄影术，螺旋计算机；肝硬化；门静脉；病理学，外科

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011-12～2013-09江西省南昌市第九医院88例经病理肝穿刺活检确诊为各期肝纤维化和肝硬化的门诊或住院患者作为疾病组，将其分为肝纤维化S1期组（17例）、S2期组（13例）、S3期组（15例）、S4期组（21例）和肝硬化组（22例）。纳入标准：经临床确诊为由各种原因（包括肝炎病毒、酒精、血吸虫等）所致的慢性肝病、肝硬化患者。排除标准：有先天性肝叶变异、合并明显影响肝叶体积变化的肝脏占位性病变及术后影响肝叶体积大小的患者。另外选择20例因其他原因进行上腹部CT检查的患者（来源于课题组外单位成员所在单位）作为对照组，纳入标准为患者没有肝脏疾病且肝功能无损害，排除曾进行过肝脏相关手术及存在明显先天性肝叶变异者。两组患者一般资料见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 仪器与方法 所有受试者均进行CT常规平扫和增强扫描。扫描设备为GE双排螺旋CT机。扫描参数：电压120 kV，电流280 mAs，层厚10 mm，层间距10 mm；扫描范围：自右侧膈顶开始向下扫描60～80 cm。增强扫描：经肘静脉团注80～100 ml碘普罗胺，注射速度为3 ml/s，于注射后25 s、60 s、120 s分别行动脉期、门静脉期和平衡期扫描。扫描结束后对所有图像均进行5 mm重建。

1.3 门静脉右支前间隙的CT测量 在CT增强扫描的门静脉期图像上，于门静脉右支主干层面测量左内叶后缘与门静脉右支前壁之间的垂直距离，即为门静脉右支前间隙。

1.4 肝穿刺活检 患者取左侧卧位，局部麻醉下经彩色多普勒超声引导，屏气后用精细活检针进行1 s快速肝穿刺活检，避开大的血管及胆管，取肝组织约1.5 cm，立即固定于10%甲醛溶液中，并经石蜡包埋，连续切片，做HE、Masson和网织纤维染色，由2位病理主治医师进行独立读片，参照《病毒性肝炎防治方案》[2]，根据纤维组织增生程度，将肝纤维化分为S0、S1、S2、S3、S4期和肝硬化期，其中S4期为早期肝硬化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，各疾病组及对照组之间计量资料比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；门静脉右支前间隙与肝纤维化、肝硬化病理分期的相关性采用Spearman等级分析；采用ROC曲线分析CT测量门静脉右支前间隙评判肝纤维化、肝硬化程度的价值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病各组和对照组门静脉右支前间隙的比较 疾病各组和对照组的门静脉右支前间隙宽度比较，差异有统计学意义（F=21.067, P＜0.01），见图1。与对照组比较，门静脉右支前间隙在S1期、S2期组无明显变化（图2～4）（P＞0.05），S3期开始增宽（图5）（P＜0.05），但与S1期、S2期比较差异不明显（P＞0.05），S4期增宽明显（图6）（P＜0.01），与S1期、S2期、S3期比较差异均有统计学意义（P＜0.05），肝硬化期此间隙增宽更明显（图7），与其他各组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

图1 各组门静脉右支前间隙宽度比较

2.2 门静脉右支前间隙与肝纤维化、肝硬化病理分期的相关性 Spearman等级分析显示，门静脉右支前间隙与肝纤维化各期、肝硬化期呈正相关（r=0.704, P＜0.01）。

2.3 门静脉右支前间隙改变对早期肝硬化的诊断价值应用ROC曲线法分别建立CT测量门静脉右支前间隙对S≥4肝硬化早期的诊断曲线，结果显示相应曲线下面积为0.897，最佳诊断宽度为门静脉右支前间隙≥10 mm，相应的诊断灵敏度和特异度分别为88.1%和71.4%（图8）。

图2 男，45岁，因高血压，临床疑肾上腺占位而行上腹部增强CT扫描，CT显示肝脾大小形态正常，门静脉右支前间隙宽度为8.05 mm（箭）

图3 男，48岁，慢性乙型肝炎，肝纤维化S1期患者。CT增强扫描示脾脏增大，肝脏形态大小正常，门静脉右支前间隙宽度为6.98 mm（箭）

图4 男，39岁，慢性乙型肝炎，肝纤维化S2期患者。CT增强示肝脏形态饱满，门静脉右支前间隙宽度为4.98 mm（箭）

图5 男，42岁，酒精肝，肝纤维化S3期患者。CT增强示肝脾大小形态正常，门静脉右支前间隙宽度为9.89 mm（箭）

图6 男，53岁，慢性乙型肝炎，肝纤维化S4期患者。CT增强示脾脏增大，肝脏大小形态基本正常，胃底部静脉曲张，门静脉右支前间隙宽度为11.25 mm（箭）

图7 男，51岁，乙型肝炎后肝硬化患者。CT增强示肝脏缩小，肝叶比例失调，脾脏增大，胃左静脉明显曲张，门静脉右支前间隙宽度为16.34 mm（箭）

图8 CT测量门脉右前间隙判断S≥4期的ROC曲线

3 讨论

肝硬化早期段，肝脏可以没有明显的形态学异常，肝叶比例可正常，肝表面也可光整，即均匀型肝硬化[3]，此种肝硬化影像诊断较为困难。Ito等[4]及蒋保国等[5]分别利用MRI和CT对门静脉右支前间隙诊断早期肝硬化进行了探索，但由于未与肝纤维化和肝硬化病理学分期进行对照，尚缺乏诊断早期肝硬化的充分依据。本研究将CT测量的门静脉右支前间隙改变与肝纤维化病理学分期进行对照及相关性分析，结果显示门静脉右支前间隙宽度与肝纤维化病理分期具有良好的相关性，其在S3期即开始增宽，S4期即肝硬化早期增宽明显，而肝硬化中晚期增宽更明显，这一结果表明门静脉右支前间隙改变与肝纤维化、肝硬化程度密切相关，即随着肝纤维化、肝硬化程度加重呈不断增宽的趋势，尤其是其在肝硬化早期出现的明显增宽，为通过CT测量门静脉右支前间隙诊断早期肝硬化提供了可能。

门静脉右支前间隙是指门静脉右支主干与左内叶后缘之间的间隙，正常时此间隙非常狭窄，当肝硬化左内叶萎缩时，此间隙通常增宽，这可能是肝硬化肝门区增宽的主要原因，即门静脉右支前间隙宽度主要取决于左内叶体积大小的变化，反之，通过观察门静脉右支前间隙改变可间接反映左内叶体积大小的变化。

在肝纤维化向肝硬化转变的过程中，肝脏总肝体积存在先增大后缩小的变化规律，原因在于肝纤维化S1、S2期属于轻度肝纤维化期，此时肝脏的病理改变主要以肝细胞炎症浸润、水样变性及肿胀为主，肝叶及总肝体积主要表现为增大，而S3、S4期属于重度肝纤维化，虽然此时肝脏炎症也加重，但大量纤维组织增生引起肝小叶结构改建，尤其S4期即早期肝硬化时，假小叶及再生结节形成可使肝叶体积产生萎缩。但是这种变化规律体现在肝脏各叶并不一致，肝右叶存在明显先增大后萎缩，左外叶和尾叶即使在进展期肝硬化也通常表现为代偿性增大，而左内叶则主要发生以萎缩为主的形态学改变[6]，由此可见左内叶可能是肝硬化较早发生萎缩的肝叶之一。肝硬化最早发生的形态学改变可能为左内叶，而且可能为单纯的左内叶萎缩[7]，具体机制尚不清楚，其原因可能在于门静脉左支矢状部血流通常是环形流动的，其左半侧为进肝血流，右半侧为离肝血流，肝左内叶门静脉发自门静脉左支矢状部右侧，因此左内叶存在门静脉的离肝血流，离肝血流的存在可使该肝叶的门静脉血供较其他肝叶相对不足[8]。另外，左内叶容易接受胆囊静脉、胃静脉、肝包膜静脉等第三方血供，第三方血供可稀释其门静脉血供，使门静脉血供相对不足而容易发生萎缩，可能是门静脉右支前间隙在肝纤维化S1、S2期无明显变化，但从S3期开始不断增宽的主要原因。虽然其在S3期增宽与S1、S2期比较无明显差异，但和对照组比较仍差异明显，由此间接表明左内叶可能在S3期即出现了萎缩，只不过萎缩不明显。而S4期增宽明显，表明左内叶在S4期出现明显萎缩，这一间接结果与丁可等[6]的研究基本一致。

门静脉右支前间隙这一变化特点为判断早期肝硬化提供了可实际操作的手段，本研究通过建立门静脉右支前间隙判断S≥4即肝硬化早期的ROC曲线，结果显示其曲线下最大面积为0.897，相对应的最佳诊断宽度为≥10 mm，以此为截点，其判断早期肝硬化的诊断灵敏度达88.1%，特异度达71.4%，与相关研究基本一致[4,5]，显示了良好的诊断效果。

本研究结果表明，门静脉右支前间隙改变是肝纤维化至肝硬化病程中较早出现的征象，可以反映肝纤维化、肝硬化程度，在肝硬化出现明显肉眼可见的形态学改变之前，通过CT测量门静脉右支前间隙改变有助于早期肝硬化的诊断。本研究存在一定的不足之处，由于部分病例为门诊经治患者，故未对肝纤维化的血清学指标进行对照，若能将门静脉右支前间隙改变同时与肝纤维化血清学指标进行对照，可以更客观地反映门静脉右支前间隙与肝纤维化、肝硬化程度的相关性。

[1] 毕佩瑛, 苏成海. 肝硬化早期诊断指标探讨. 中国医学影像学杂志, 1997, 2(2): 37-38.

[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志, 2000, 8(6): 324-329.

[3] 张闵光, 黄雪箐, 朱琼, 等. 肝硬化的CT分型. 中国医学计算机成像杂志, 2004, 10(1): 42-45.

[4] Ito K, Mitchell DG, Gabata T. Enlargement of hilar periportal space: a sign of early cirrhosis at MR imaging. J Magn Reson Imaging, 2000, 11(2): 136-140.

[5] 蒋宝国, 王洪新, 李林. 门脉右支前间隙增宽对早期肝硬化诊断价值的多排螺旋CT研究. 实用放射学杂志, 2010, 26(4): 500-503.

[6] 丁可, 黄仲奎, 龙莉玲, 等. 慢肝纤维化、肝硬化CT肝脏容积变化与病理学分期的相关性. 实用放射学杂志, 2008, 24(1): 35-39.

[7] Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological analysis. Radiology, 1980, 135(2): 273-283.

[8] Rosenthal SJ, Harrison LA, Baxter KG, et al. Doppler US of helical flow in the portal vein. Radiographics, 1995, 15(5): 1103-1111.

（本文编辑 冯 婕）

Change of Space Anterior to the Right Portal Vein in Liver Fibrosis and Cirrhosis: CT Analysis

PurposeTo explore the relationship between the change of space anterior to right portal vein and the pathological staging in liver fbrosis/cirrhosis.Materials and MethodsPlain and contrast enhanced CT scan were performed in patients with biopsy proven liver fbrosis/cirrhosis including S1in 17 patients, S2in 13 patients, S3in 15 patients, S4in 21 patients and cirrhosis in 22 patients. Twenty subjects were included as control group. The width of anterior space of right portal vein was measured on contrast enhanced CT and correlated with fbrosis staging. The receiver operating characteristic curve was created for cirrhosis diagnosis.ResultsThe width of anterior space of right portal vein enlarged in patients with S3fbrosis to cirrhosis (P＜0.05 or P＜0.01). It was signifcantly bigger in group S4compared to other groups (P＜0.01). Spearman rank correlation analysis showed significant positive correlation between the width of anterior space and liver fibrosis staging (r=0.704, P＜0.01). ROC curve analysis showed the area under curve (AUC) of 0.897 with the optimum width of≥ 10 mm.ConclusionThe change in the space anterior to the right portal vein is positively correlated with live fbrosis staging. CT measurement helps early diagnose and assess the severity of liver fbrosis and cirrhosis.

Tomography, spiral computed; Liver cirrhosis; Portal vein; Pathology, surgical

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.008量，并与肝纤维化、肝硬化病理学分期进行对照及相关性分析，以探讨门静脉右支前间隙在肝纤维化至肝硬化病程中的变化规律及其对早期肝硬化的诊断价值。

1.江西省南昌市第九医院放射科 江西南昌330002

2.湖南省益阳市中心医院放射科 湖南益阳413000

胡菊林

Department of Radiology, the Ninth Hospital of Nanchang City, Nanchang 330002, China

Address Correspondence to: HU Julin

E-mail: 464702308@qq.com

江西省南昌市指导性科技计划项目[洪科发计字（2011）158号第31项]。

R575.2；R445.3

2014-04-07

修回日期：2014-08-15

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第9期：674-677

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(9): 674-677

目前，利用影像学等无创性手段来诊断早期肝硬化甚至肝纤维化已成为医学研究的热点。在CT检查领域，已有学者利用CT灌注成像对早期肝硬化进行了有益的探索[1]，而利用常规CT扫描来发现更多早期肝硬化甚至肝纤维化征象也是目前探索的一个方向。本文通过对肝门区门静脉右支前间隙宽度进行CT测