假性甲状旁腺功能减退症长期误诊为癫痫1例

高丽姝，吕莎莎，刘宽芝

假性甲状旁腺功能减退症长期误诊为癫痫1例

高丽姝，吕莎莎，刘宽芝

假性甲状旁腺功能减退症；癫痫；Albright遗传性骨营养不良症

患者，女，28岁。因发作性抽搐伴意识丧失15年，加重15 d入院。患者于15年前出现四肢抽搐伴意识丧失，无呕吐及大小便失禁，当地医院诊断为癫痫，坚持服用抗癫痫药物，每年数次癫痫样发作。15 d前无明显诱因出现双手麻木，四肢抽搐持续数小时，当地医院诊断为低钙血症，予补钙及维生素D治疗，抽搐缓解，但仍有双手麻木。近日再次出现意识丧失，发作时双眼凝视，肢体抽搐，双手呈“助产士手”。家族中无类似病史。为进一步诊治收入我院内分泌科。查体：T 37℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 100/60 mm Hg。意识清，语言流利，智力低下。头颅无畸形，圆脸，颈短，Chvostek征(+)，Trousseau征(+-)。实验室检查：血钾3.04 mmol/L，血钙1.4 mmol/L，血磷1.65 mmol/L；尿钙1.25 mmol/L，尿磷6.77 mmol/L；肌酸激酶4 579 U/L，乳酸脱氢酶335 U/L，羟丁酸脱氢酶311 U/L；PTH 351.8 pg/ml，血、尿、便常规及甲状腺功能未见异常。颈部超声示：甲状腺左、右叶下极下方低回声结节，考虑淋巴结待除外。头颅CT检查：平扫示可疑松果体区结构紊乱。心电图、头颅侧位、双手正位、胸腰椎正侧位X线片、双肾超声、甲状旁腺双时相显像均未见异常。根据病史、临床资料和辅助检查结果，诊断为假性甲状旁腺功能减退症(PHP)、癫痫？予富钙饮食，碳酸钙D3片600 mg，骨化三醇胶丸0.25 μg，氯化钾缓释片1.0 g，均每天2次，抗癫痫药物剂量减半。患者住院期间双手麻木症状好转，未出现肢体抽搐，8 d后病情好转出院。出院后继续应用口服药物，随访3个月病情稳定。

讨论PHP属遗传病，有家族性或散发型，平均发病年龄8～9岁[1]。根据发病机制可分为Ia、Ib、Ic与II型。由于条件所限，本例未进一步行外源性PTH试验及Gs基因检测，故未能明确分型。PHP由于受累器官不同，临床表现多种多样，共同特点有：低血钙症状如手足搐搦、癫痫等，Chvostek征(+)，Trousseau征(+)；多数患者有特殊的身体畸形如身材矮胖、圆脸、短颈、掌骨与指(趾)骨短而粗、皮下钙化及智力发育迟缓，称为Albright遗传性骨营养不良症(AHO)；有甲状旁腺功能减退的生化改变，但血PTH水平升高；脑内多发对称钙化，头颅CT可有基底节区倒“八”字征和“火星样”钙化。亦有报道称患者表现为心源性晕厥、室性心律不齐及脊髓压迫症[2，3]。

本例误诊为癫痫15年，每年均有数次癫痫样发作及部分AHO表现。患者的实验室检查除低血钙、高血磷、高PTH外，还存在肌酸激酶及乳酸脱氢酶升高，考虑可能与手足抽搐有关[2，4]，另一种推测可能与低钙血症引起肌纤维膜的功能改变相关，导致肌酸激酶和肌红蛋白的释放。患者就诊于我院后，考虑其发病年龄为13岁，长期服用抗癫痫药物但每年仍有发作，发作时手足呈典型“助产士手”，且观察到患者有部分AHO体型及智力障碍，完善相关检查后考虑为PHP，且予补钙等治疗后症状缓解，确诊为PHP。

PHP为基因缺陷病，目前不能根治，需终生治疗[5]。急性期发作应立即静脉推注葡萄糖酸钙，防止喉头痉挛导致窒息。在相同的血钙水平下，PHP患者尿钙排量比甲状旁腺减退症患者低，需防止高钙血症导致泌尿系结石，使血钙维持在正常低限水平，以2.0～2.2 mmol/L为宜[6]。尽量少食高磷食物，如血磷升高，可加用磷酸二酯酶抑制剂或二丁酰cAMP，增加尿磷排出量[7]。PHP患者治疗的另一个目标是使血PTH下降[3]，因为血中PTH升高通常是PTH抵抗的最敏感指标，故应将PTH控制在正常水平，以避免出现骨转换增加，形成骨量减少或骨质疏松。治疗应个体化，通过剂量渐增及多次查血钙磷验证，建议开始治疗的前2～3个月每周1次，此后每3～6个月1次[8]。基因治疗已临床试验于很多疾病，但应用于PHP仍面临困难，如要让外源性基因达到足够数量的靶细胞且不产生毒性作用，细胞天然设置屏障阻止基因间整合，以及基因在体内不能持续表达和表达水平不高等。

总之，PHP患者临床表现不一，误诊率极高，对表现为癫痫、低钙抽搐及规范抗癫痫药物治疗效果不佳者，需考虑PHP可能，尽早发现和治疗，可防止出现不可逆的病理损害，延缓病程进展。

1 廖二元,超楚生.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2001:719-720.

2 Iskay S,Akdemir I,Yilmaz K.Pseudohypoparathyroidism presenting with ventricular arrhythmia: a case report[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2012,4(1):42-44.

3 Li P,Huang L,Zhao Z,et al.Spinal-cord compression related to pseudohypoparathyroidism[J].J Clin Neurosci,2011,18(1):143-145.

4 李发贵,丁元美,韩红梅,等.以癫痫为临床表现的假性甲状旁腺功能减退症1例[J].中国现代医药杂志,2009,11(4):115-116.

5 刘新民.内分泌疾病鉴别诊断与治疗学[M].北京:人民军医出版社,2009:169-170.

6 苏净,何国林,常高峰.假性甲状旁腺功能减退致颅内钙化一例报道[J].中华神经医学杂志,2006,5(4):425-425.

7 陈燕燕,袁鹰.假性甲状旁腺功能减退3例报告并文献复习[J].青岛大学医学院学报,2014,50(1):80-81.

8 张婷婷，母义明，吕朝晖，等.假性甲状旁腺功能减退症的临床研究[J].军医进修学院学报,2009,30(5):643-645.

误诊误治分析

050001 石家庄，河北医科大学第三医院内分泌一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.031

2014-06-21)