去痛片致大疱性表皮坏死松解型药疹死亡1例

徐航，陈小芳，王文公，葛卫红

去痛片致大疱性表皮坏死松解型药疹死亡1例

徐航，陈小芳，王文公，葛卫红

去痛片；表皮坏死松解型药疹,大疱性；不良反应

1 夏治华.大疱性表皮松解型药疹35例的临床分析[J].全科医学临床与教育,2012,10(6):670-671.

2 祝伦,蒋法兴.中毒性表皮坏死松解型药疹治疗研究进展[J].安徽医学,2013,34(11):1714-1717.

3 Paul C,Wolkenstein P,Adle H,et al.Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis[J].Br J Dermatol,1996,134(4):710-714.

4 陈勇彬.大疱性表皮坏死松解型药疹致疹药物文献分析[J].中国临床新医学,2012,5(1):27-30.

5 高秀云.大疱性表皮松解型药疹的护理体会[J].中国民康医学,2013,25(16):82,91.

6 王一枫,阎永宁.大疱性表皮坏死松解型药疹31例临床分析[J].浙江医学,2007,29(12):1294-1295.

7 Bachot N,Revuz J,Roujeau JC.Intravenous immunoglobulin treatment for stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:a prospective noncomparative study showing no benefit on mortality or progression[J].Arch Dermatol,2003,139(1):33-36.

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部(徐航、葛卫红),心胸外科(陈小芳、王文公)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.033

2014-06-30)

患者，女，67岁。因胸闷30余年，发现心动过缓1个月余于2013年12月11日入住心胸外科，入院诊断：风湿性心脏病(二尖瓣中—重度关闭不全)、心动过缓。既往无食物、药物及其他过敏史。入院后完善术前检查，于12月20日行二尖瓣机械瓣置换+临时起搏器植入手术，术后给予头孢呋辛预防感染4 d，华法林钠片抗凝，呋塞米片、螺内酯片、替米沙坦片抗心力衰竭长期治疗，因临时起搏依赖，于2014年1月7日行永久起搏器植入术。手术顺利，术后继续抗凝、抗心力衰竭治疗，晚间患者诉切口疼痛，给予去痛片(氨基比林150 mg，非那西丁150 mg，咖啡因15 mg，苯巴比妥15 mg)(南京白敬宇制药有限公司生产)1片，口服。1月8日，患者右颈及后颈部出现状斑丘疹，请皮肤科会诊考虑过敏性皮疹、多形性红斑，予氯雷他定片10 mg 口服，1次/d，外涂复方醋酸地塞米松乳膏；当日晚间患者再诉切口疼痛，医师再次给予去痛片1片，口服。1月10日，丘疹范围呈全身性进行性扩大，临床医师给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注，1次/d，葡萄糖酸钙注射液1 g+维生素C注射液1 g 静脉注射，1次/d。随后几天患者皮疹逐渐加重，1月14日皮疹漫布全身，部分皮疹顶端可见透明疱疹，右侧肩胛区皮肤及前胸部皮肤可见2处皮肤破损，大小约1.0 cm×1.0 cm～1.5 cm×2.0 cm，伴少许渗出，诊断为大疱性表皮坏死松解型药疹。行皮肤黏膜分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(+++)，对万古霉素、替考拉宁敏感，提示患者存在感染可能。晚间患者出现畏寒、寒战，体温达40.0℃，给予吲哚美辛栓0.1 g 肛塞后体温逐渐降至正常。1月15日将地塞米松改为甲泼尼松龙40 mg静脉滴注，2次/d，加用替考拉宁0.4 g静脉滴注，1次/d，但患者皮肤剥脱范围进行性扩大。1月18日患者脱皮面积达体表面积50%，创面呈弥漫性紫红色，出现大量渗出，如烫伤样外观，Nikolsky征阳性，日间测血压84/56 mm Hg，予加快输液速度后血压回升至基础水平血像三系下降，WBC 1.6×109/L，N 0.805，Hb 102 g/L，PLT 84×109/L；血清B型钠尿肽(BNP)1 420.0 pg/ml，24 h入量2 000 ml。1月20日，患者诉胸闷不适、呼吸困难，尿量少，吞咽困难，口腔黏膜出现肿胀、破损。请全院会诊考虑左心力衰竭、肾功能不全、高钾血症。予甲基泼尼松龙500 mg静脉滴注，1次/d冲击，重组人粒细胞刺激因子注射液250 μg 静脉滴注，1次/d，人血白蛋白注射液12.5 g 静脉滴注，1次/d。1月21日凌晨患者诉胸闷不适、呼吸困难，查体：P 61次/min，R 36次/min，BP 100/68 mm Hg，血氧饱和度84%，双肺呼吸音低，未闻及明显啰音，给予反复多次口鼻腔吸痰，吸出血性稀水样液体。考虑患者存在气道分泌物阻塞性窒息，行气管插管、呼吸机辅助呼吸。血气分析示：pH 6.80，PCO258 mm Hg，提示呼吸性酸中毒，予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒治疗。03∶42分患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度均为0，意识丧失，查体：双侧瞳孔散大，固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，各种神经反射消失，心电图呈直线。死亡原因考虑：左心衰竭；大疱性表皮坏死松解型药疹；循环衰竭；呼吸衰竭。

讨论大疱性表皮坏死松解型药疹又名中毒性表皮坏死松解症(drug-induced bullosa epidermolysis，TEN)，是药疹中最重的一型，常伴有系统和内脏病变，病情严重的可危及生命[1]。1956年TEN由Lyellut首先报道，其发病率较低，全球约为0.4/100万～1.2/100万，但平均病死率约为25%～35%[2]。TEN的发病根源是皮肤及黏膜药物的变态反应，具有病情急、症状重等特点，其表现为广泛性细胞凋亡所致的表皮全层坏死[3]，皮疹以弥漫性鲜红或紫红色斑片，伴松弛性大疱为特征，Nikolsky征阳性，重者全身表皮呈腐肉样外观，口腔黏膜常受累，均伴发热，常有内脏损害。发病机制主要是因为T 淋巴细胞释放穿孔素及 TNF-α 等细胞因子而诱导角质细胞变性，同时Fas 抗原及P55TNF-α受体减少进一步促进了角质形成细胞的凋亡。易引起该类不良反应最主要的药物依次为解热镇痛药、磺胺类药、镇静安眠药及抗生素，致疹发生率较高的药物有卡马西平、苯妥英钠、别嘌醇和扑热息痛等[4]。发病时间多数为用药后数小时至72 h以内，平均10 h，少数可达1周。由于大疱型表皮松解型药疹皮损范围广泛、严重，因此临床上主张及早、足量应用糖皮质激素治疗并采取有效的护理措施[5]。

该患者出现红斑距心胸外科使用头孢呋辛已达15 d，而距心内科使用去痛片(含解热镇痛药氨基比林)不到12 h，故笔者高度怀疑此不良反应与使用去痛片有关。出现红斑后，医师未仔细分析原因、及时停用相关可疑药物，仅简单的给予抗过敏处理，造成病情不断加重，在患者出现皮肤剥脱后，为退热再次使用解热镇痛药吲哚美辛，加重了不良反应。有文献报道，大疱型表皮坏死松解型药疹病死率可达25.6%，受累面积大于体表面积的30%，病死率高达40%，合并感染或有基础疾病，病死率更高[6]。对于出现大疱性表皮坏死松解型药疹的患者，应当及时停用可疑药物，尽早给予足量糖皮质激素，延缓病情发展，避免表皮剥脱造成感染，对于免疫球蛋白的使用有一定争议[7]。该患者有心脏基础疾病，1个月内行2次心脏手术，在出现最初的红疹后，临床医师使用糖皮质激素剂量偏低，以至药疹漫布全身90%以上皮肤，皮肤黏膜分泌物培养提示：金黄色葡萄球菌(多重耐药)，最后患者死亡。笔者希望通过该例不良反应报道引起临床高度警惕，对于该类严重不良反应早发现、早诊断、早停药、早治疗，减少危害，保障治疗安全。