定向挂线法治疗36例高位复杂性肛瘘的疗效分析＊

郑雪平，王业皇，樊志敏，戴功建，司中华，叶绍顺

（南京中医药大学第三附属医院肛肠中心，南京210001）

高位复杂性肛瘘被称为“良性的癌症”，是当今肛肠科的难题之一，其临床特点是反复发作的肛周感染、破溃流脓、经久不愈，且有越来越复杂化和癌变之虞。肛瘘挂线术是我国古代医家发明的治疗高位肛瘘的经典术式，在明代已经广泛应用，并经过众多医家的不断改良，挂线疗法日趋完善，至今已成为一种熟练的治疗方法。目前国内传统切开挂线术属于双向切割，存在不同程度的肛门功能受损，且术后复发率高达50%[4-5]。定向挂线法是一种向下的单向切割治疗高位肛瘘方法。本研究采用定向挂线法治疗高位复杂性肛瘘36例，并与同期行传统切开挂线法治疗36例就临床疗效和肛门括约功能影响情况作对比分析，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院全国肛肠病治疗中心2013年1～12月收治的高位复杂性肛瘘患者72例。纳入标准：（1）年龄在18～75岁，且患者知情同意；（2）所有患者均符合国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准·中医肛肠病证诊断疗效标准》中高位肛瘘的诊断标准；（3）经腔内B超检查证实内口在肛隐窝，有2条以上瘘管，主瘘管经外括约肌深部以上；（4）排除合并有癌肿、结核、克罗恩病者及既往有肛门部手术史者。将72例患者分为两组，定向挂线组（治疗组）36例，男20例，女16例；年龄25～60岁，平均（40±5.6）岁，病程1～6年。传统切开挂线组（对照组）36例，男28例，女8例，年龄22～65岁，平均（38±8.7）岁，病程2～5年。两组患者在年龄、性别和病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）对照组：术前常规围术期检查和处理，包括腔内B超、瘘管造影检查，行常规清洁灌肠，鞍麻，取折刀位，术前由外口注入亚甲蓝以作术中瘘管的指引，按传统切开挂线方法[7]将瘘管的低位部分切开，高位的以橡皮筋从内口引出，收紧约0.5cm，切除括约肌外支瘘管及坏死组织，修理创面使引流通畅。（2）治疗组：术前与对照组相同的围术期检查和处理方法，并采用定向挂线法。用探针从外口经主瘘管通入内口并引出，切开齿状线以下皮肤及皮下组织，保留肛直环，切除括约肌外支瘘管及坏死组织，用丝线固定于探针尾部并连接橡皮筋引入主瘘管，以即将挂线的肛直环下方宽度为限制备一中间开孔的硅胶管，将橡皮筋两端从硅胶管内中间开口引出并紧线0.5cm，修理创面使引流通畅。

1.2.2 术后处置 两组术后常规应用3d广谱抗菌药物，不用止痛泵，按规定时间进行随访和复查。

1.2.3 观察指标 （1）手术当天至创面完全愈合时间；（2）术后第2天采用视觉模拟疼痛评分 （visual analogue score，VAS）评估两组疼痛情况；（3）住院天数；（4）术后6个月复发情况；（5）术前及出院前肛门括约功能情况，采用由加拿大 Mississauga Ontario公司生产的肛肠动力分析仪检测肛管静息压（ARP）和肛管最大收缩压（AMCP）。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般疗效比较 两组在创面完全愈合时间、住院天数和复发情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗组VAS评分明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般指标比较

2.2 肛门括约功能影响 治疗组术后较术前ARP、AMCP均有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后较术前ARP、AMCP有显著下降，与治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者ARP、AMCP手术前后比较（±s，Kpa）

表2 两组患者ARP、AMCP手术前后比较（±s，Kpa）

＊：P＜0.05，与术前比较；＃：P＜0.05，与对照组比较。

ARP AMCP组别 n术前 术后对照组 36 9.7±3.9 4.0±2.1＊ 17.9±2.5 8.1±2.4术前 术后＊治疗组 36 8.9±3.1 8.8±2.2＃ 17.6±2.6 17.4±2.0＃

3 讨 论

高位复杂性肛瘘指的是两个以上外口的瘘管、内口相连并有支管或空腔，大约占到肛瘘的8%～9%。清除高位复杂性肛瘘国内通常的做法是采用挂线疗法，即切割挂线（cutting seton）法[8-11]，但这种四周向心的切割方法与古代的挂线方法不尽相同。明代徐春甫《古今医统大全》所描述的挂线方法是“坠铅锤悬”，也就是说，在下坠重锤后，切割的方向力发生在括约肌的近端，括约肌的切割是从近端向远端逐渐切割，这样就可以做到“肠肌随长，僻处既补”。而目前被广泛使用的挂线方法是采用弹性橡皮筋结扎括约肌，利用其持续性的压迫作用，达到缓慢切割括约肌的效果，这种勒割方向是从括约肌的周围向中间切割，括约肌远端的组织在切割后不能尽快得到修复，从而残留较大的组织缺损，造成肛瘘术后“锁眼样畸形”，可能是术后肛门失禁的一个重要原因[12]。笔者根据明代单向挂线和现代腹部外科皮肤减张线的原理，设计了定向挂线法治疗高位复杂性肛瘘，用硅胶管保护下端的被结扎括约肌，弹性橡皮筋只产生向下的切割力，从而避免了现行挂线疗法的“锁眼样畸形”，从而更好地保护肛门括约功能。

笔者设计定向挂线法即用硅胶管保护下端的被结扎括约肌，弹性橡皮筋只产生向下的切割力，避免了现行挂线疗法的“锁眼样畸形”，从而更好地保护肛门括约功能。本研究结果也表明，治疗组术后较术前ARP及AMCP有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示了定向挂线法具有较强的保护肛门括约功能作用，且治疗组术后2d疼痛评估显著低于对照组，笔者分析原因可能为下端括约肌体神经分布较为密集[13]，而硅胶管保护下端的被结扎括约肌发挥效应，所以显著降低了患者痛觉。

综上所述，定向挂线法治疗高位复杂性肛瘘相比与传统切开挂线法优势明显，不会造成肛门锁眼样畸形，对肛门括约功能影响小，而且对患者术后痛苦小，疗效满意，值得临床推广应用。

[1] 王昱，柏连松.“高位隧道法剥离、低位切除术”治疗高位复杂性肛瘘临床观察[J].辽宁中医杂志，2013，40（1）：116-119.

[2] 张少军，杨巍.古代肛瘘挂线术的发展及思考[J].江苏中医药，2012，44（4）：61-62.

[3] 敖翔，陶廷燕，陈方林，等.挂线疗法在肛肠手术中的运用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（34）：3871-3873.

[4] Roig JV，Jordan J，Garcia-Armengol J.Changes in anorectal morphologic and functional parameters after fistula-inano surgery[J].Dis Colon Rectum，2009，52（8）：1462-1469.

[5] 吴文江，罗湛滨，范小华，等.高位复杂性肛瘘诊治难点及解剖特点分析[J].广东医学，2013，34（13）：2048.

[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：136.

[7] 徐孟廷，陈富军.肛瘘诊治现状[J].现代中西医结合杂志，2009，18（8）：936.

[8] 高万露，汪小海.视觉模拟疼痛评分研究的进展[J].医学研究杂志，2013，42（12）：144-146.

[9] Blumetti J，Abcarian A，Quinteros F，et al.Evolution of the treatment of fistuia in ano[J].World J Surg，2012，36（5）：463-467.

[10] 何晓生，蔡泽荣，林绪涛，等.挂线引流术联合不同药物治疗克罗恩病合并肛瘘的疗效比较[J].中华消化外科杂志，2014，（8）：604-606.

[11] 荣新奇，马瑛.中西医结合治疗肛瘘的研究进展[J].湖南中医杂志，2013，29（6）：142-145.

[12] 丁曙晴，丁义江.肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1224-1226.

[13] Murad Regadas SM，Regadas FS，Rodrigus LV，et al.Anatomic characteristics of anal fistula on three-dimensional anorectal ultrasonography[J].Dis Colon Rectum，2011，54（4）：1024-1027.