冠状动脉狭窄及支架内再狭窄的影像学诊断研究进展

张秋月(综述)，刘建军，宛红娥(审校)

(1.新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐 830000； 2.兰州军区乌鲁木齐总医院医学影像科，乌鲁木齐 830000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛导致冠状动脉血管管腔狭窄甚至闭塞，以致该血管供血区域的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病是目前世界上发病率及病死率较高的疾病之一，伴随着社会老龄化,冠心病的发病率及病死率呈逐年上升趋势，因此早期发现与早期诊断对防治冠状动脉综合征的发生具有重要意义。临床治疗冠状动脉狭窄性疾病的重要方法是冠状动脉内支架植入术，即使使用药物洗脱支架，其再狭窄的发生概率仍在10%左右[1],因此其术后随访和评价显得尤为重要。如何早期诊断冠状动脉狭窄与支架内再狭窄是面临的重大课题。安全、无创、简单、可靠、经济的检查方法是近年来诊断冠状动脉狭窄与支架内再狭窄研究的方向。

1 冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄及冠状动脉支架术后再狭窄的“金标准”,目前一些厂家推出一些新技术，如虚幻支架，运用支架精细显影、支架减影等新技术使狭窄判断进一步精确，但冠状动脉造影在很多因素的影响下不能正确真实地反映冠状动脉的狭窄程度，也不能对管壁斑块性质做出准确的判断。部分学者认为冠状动脉造影能观察到支架植入术后血管外壁形态及血流变化，但不能对支架形态及支架贴壁情况，以及支架对病变段的覆盖情况做出精确显示，因冠状动脉造影是一种有创性检查，射线辐射量大(对患者与操作者的身体伤害均较大)，外加操作技术复杂，而且存在一定的危险性，费用高，限制了其在临床的广泛应用[2]。

2 血管内超声

血管内超声是有创性的心导管技术和无创性的超声技术相结合的一种诊断方法,可以观察血管腔的形态和血管壁的结构，对于血管直径的测量也较为准确，可以对支架的大小、形状、贴壁程度和展开满意度进行系统评价。但血管内超声具有导管检查的一切风险，而且检查费用高，设备较为昂贵，故常规应用血管内超声检查冠状动脉是否存在病变及支架植入术后是否再狭窄有困难。

3 多排螺旋CT

多层螺旋CT冠状动脉成像也是近年来诊断冠心病的高效方法之一，其方便、风险小、无创、价格相对低廉，对冠状动脉管腔的大小可以通过增强扫描及后处理技术得到清晰地显示[3]。其强大的后处理功能和心电门控技术提高了冠状动脉图像质量，但在扫描过程中心率的快慢将严重影响图像的质量(对于64排螺旋CT，当心率超过70次/min，就要通过服用β受体阻断剂来降低心率)，而且如果屏气不当将会产生伪影，因此应严格控制心率和呼吸频率，有些患者由于自身身体状况不能长时间屏气及良好的控制心率，不能完成此项检查或不能得到较好的图像。在诊断支架植入术后再狭窄方面，单源多排螺旋CT由于时间分辨率较低，对受检者心率快慢限制较大，另外部分容积效应及支架伪影，导致支架的成像质量不高且不稳定[4]，故多层螺旋CT在诊断支架植入术后再狭窄方面的应用有所限制。

4 双源CT

德国西门子公司研制的双源计算机断层成像系统的一代双源CT成像时间分辨率为83 ms，二代双源CT成像的时间分辨率为73 ms，使得CT扫描速度超过每次心跳速度，成为无创性的冠状动脉检查的主要手段。由于时间分辨率明显缩短，使得扫描时间缩短，辐射剂量及扫描伪影相应减少，其快速容积重建、双能量采集及一站式检查可完成急诊诊断的需要[5]。传统冠状动脉造影术的辐射剂量与操作时间长短有关，64排CT冠状动脉造影的辐射剂量通常为6～16 mSv[6]。Paul等[7]研究表明，双源CT冠状动脉成像的平均剂量为7.8 mSv。丁国良等[8]更进一步研究表明，双源CT的两种冠状动脉造影扫描方法，即前瞻性心电门控与回顾性心电门控的有效辐射剂量分别为(3.38±0.28) mSv、(23.84 ±4.35) mSv。McCollough等[9]及徐磊等[10]研究表明，在相同的噪声背景下，单源CT的辐射剂量是双源CT的2倍。同时张兆琪等[11]研究表明较高辐射剂量具有较高的致癌风险。冠状动脉造影的心率局限性在双源CT冠状动脉成像中得到了解除，因此心率>70次/min不再是双源CT心脏扫描的瓶颈，而且也不必进行多扇区采集和重建，并在冠状动脉疾病诊断方面显示出巨大优势[12-14]。心脏冠状动脉CT成像技术以具有无创性、低风险、低辐射量、能够清晰地显示冠状动脉细微解剖结构的特点，成为冠状动脉疾病检查的一个重要发展方向，并在临床应用越来越广泛，其诊断准确率接近冠状动脉造影。对于经皮冠状动脉造影术的患者，双源 CT 能够清晰地显示支架所在的位置、形态、结构，且能评价有无支架内再狭窄，并提高支架内管腔的成像质量，成为无创性影像研究冠状动脉再狭窄的热点[15]。羊镇宇等[16]研究表明，双源CT在诊断支架内再狭窄方面具有较好的可行性。部分学者研究表明对小直径支架发生在狭窄的诊断性能不如大直径支架[17-20]。2013年初，西门子公司推出光子CT，时间分辨率为28 ms，冠状动脉成像辐射剂量为亚毫秒级，有形成支架分析软件，期望更好的应用效果。

5 磁共振冠状动脉成像

近年来，随着软件的开发及应用硬件设备性能的提高，磁共振成像质量和技术水平正逐步提高[21]，磁共振冠状动脉成像成为冠状动脉疾病无创性研究的热点之一，并体现出一定的临床应用价值[22]，其优势为非创伤性，任意层面成像，无电离辐射。结合电影成像可以实现心脏结构和功能、冠状动脉斑块检测和冠状动脉显像等影像学检查。蔡飞等[23]研究表明，综合应用“黑血”和“亮血”技术，对于冠状动脉狭窄的综合判断提高了准确性。陈蕾等[24]研究证实，心脏磁共振成像可以对冠状动脉支架植入术后患者的疗效与随访(如心脏形态、运动、心肌灌注)等方面起到指导作用，并可以监测支架植入术前后心肌功能变化，从而为判断心脏介入治疗的效果提供定量指标。磁共振成像检查虽然具有良好的软组织对比度，能够较为准确地评估非钙化斑块的结构特点，但对钙化不敏感，且易受呼吸运动、心跳等多种因素的限制[25]。冠状动脉磁共振成像对于显示其各主干近中段的图像较清晰，而远段欠佳[26]。且部分患者体内有金属起搏器就限制了此项检查的应用，而且检查时间长，部分体弱或者年长的患者难以完成此项检查。

6 小 结

近年来，冠状动脉狭窄及支架内再狭窄的发病率较高，其早期、准确诊断对于患者生活质量有很重要的作用。冠状动脉造影、血管内超声、多层螺旋CT、双源CT、磁共振成像在诊断冠状动脉狭窄及支架内再狭窄方面各具优缺点，因此应从患者的实际情况出发，从无创、微创到有创，以及根据临床需要综合分析，选择适当的检查方法得出最佳的诊断结果。

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