断指再植的发展与现状

何凌锋(综述)，章伟文(审校)

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315211; 2.宁波市第六医院手外科，浙江 宁波 315040)

断指再植始于断肢再植。1963年,我国陈中伟[1]成功地为1例右腕上完全离断的断手进行了再植,功能恢复良好。被一致认为是世界上断肢再植成功的首例报道。20世纪70年代随着显微外科技术的发展，断指再植技术获得了全新的发展，成为研究的热点。手外科组于1984年成立，于1994年改名为中华医学会手外科学会[2]，现每三年举办一次会议，为手外科医师交流提供了良好的平台。手外科虽然是个年轻的学科，但成绩斐然。

1 我国断指再植技术的起步

肢体因外伤离断，设法予以再植使其恢复原有外形及功能，这是自古以来人们所期望的。但直到20世纪60年代，采用吻合血管重建血液循环的技术才使断指再植的理想变为现实。我国断指再植技术的起步是在共和国大跃进的时代，当时我国工农业快速发展，对我国的手外科及断指再植技术提出了更高的要求。我国王志先[3]、屠开元[4]最早开展了断肢再植的动物实验，学者陈中伟[1]在1963年成功再植1例断腕，其功能恢复良好，并在1966年，又成功进行了断指再植，此后再植成为世界医学界研究的热点。再植外科也从此进入普及发展阶段。其中1959年王澍寰医师在北京积水潭医院创建了我国第一个手外科专业,为手外科及断指再植技术在全国的普及与提高奠定了基础[5]。

2 我国断指再植技术的发展

2.1再植技术及手外科医院的发展 我国的断指再植自20世纪70年代以来，随着显微外科基础理论和显微外科手术器械研究的深入与发展，其也相应地不断地进步，成活率也在不断地提高，取得了举世嘱目的成就。迄今为止，我国断指再植存活率保持在95%以上。北京积水潭医院[6]、401医院[7]、宁波市第六医院[8]、无锡手外科医院等[9]，在断指再植方面积累了丰富的经验，对伤情复杂、再植难度较大的特殊类型断指再植方面有了创新与突破，推动了我国断指再植的发展与提高。

2.2特殊类型的断指再植技术的发展 从第一例再植成功到现在,特殊类型的断指再植的成功报道屡见不鲜。①末节断指再植:在20世纪70年代手指中节中段离断，由于末节血管细小,再植难度较大,一般不主张再植。章伟文等[10]根据对末节指骨进行显微解剖，并总结了1995～2003年间980例1020指末节断指再植的临床治疗及其疗效。认为提高末节断指再植成活率，恢复美观的外形和良好功能，应尽最大可能行再植术[8]。②小儿断指再植：小儿断指有其特殊性,因小儿手指小，血管细，再植难度大。程国良等[11]对28例47个小儿断指进行再植，认为小儿再植应该尽量多地吻合血管,重建血运,从而达到外观满意，指腹饱满，循环丰富的目的，长期随访结果满意率为96%(45/47)。③手指撕脱性离断的再植:这类再植曾被列为再植禁忌证。程国良[7](1982年)对12例拇指旋转撕脱性离断，成功11例，运用了示指桡侧指动脉，尺侧指神经、第二掌骨背侧静脉移位，示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指屈指浅肌腱代拇长屈肌腱等方法，恢复了拇指伸屈功能；从而把这类断指由禁忌证改为断指再植的适应证。④双手多指离断的再植：据不完全统计，全世界十指离断再植成功28例，我国13个省市22个单位再植成功26例。十指离断全植全活，体现了再植技术与组织能力的综合表现。⑤手指复合组织块离断的再植：戚建武等[12]对48例离断复合组织块采用缝合动脉主干或分支、静脉或静脉动脉化进行原位再植，认为手指离断复合组织块应积极再植,通过缝合指固有动脉或其分支,缝合静脉或静脉动脉化,增加再植成活率。⑥末节离断伴远端动脉损伤的再植:近年来宁波六院采用静脉动脉化再植治疗拇指末节离断伴远端动脉损伤，疗效满意。竺枫等[13]报道，21例拇指末节完全离断伴有远端指动脉严重损伤的患者，采用指腹远端浅静脉与近端桡侧指动脉进行吻合的方法再植拇指。认为采用静脉动脉化再植治疗拇指末节离断伴远端动脉损伤成活率高、操作简便、手术时间短,且扩大了拇指再植的相对适应证。⑦指体离断时间较长的再植:断指离体后能够耐受的缺血时限一直无确切的时间。有4 ℃低温保存下14 d断指再植存活的病例[14]；山东省立医院[15]报道了1例深低温保存81 d断指再植1例，手指深低温保存具有重要意义，这为再植技术提供了一个新的发展方向，如果肢体深低温保存成功,则可建立肢体库,为异体肢体移植提供更广阔的前景；冷缺血保存下的方式及断指再植的时限是多少，值得手外科医师进行深一步的研究和探讨。⑧多手指多平面离断再植：手指的多平面已有不少报道，但是再在同一手掌上多个手指同时多平面离断，这对临床的诊治和疗效提出了更高的要求。薛建波等[16]回顾分析再植多指多平面离断的患者186例412指，通过精细的吻合血管，成活率达到91.02%(375/412)，效果满意。谢昌平等[17]报道了单手多平面17节离断再植的病例，这对急诊的统一指挥及术者的精心设计提出了巨大的要求。在断指再植同时实施组织移植使再植与修复重建结合起来，使断指再植向高层次发展，这显示了我国断指再植技术的极高水平，它无愧于“超级显微外科技术”称号。

2.3断指再植适应证的变化 从1965年第1例拇指再植成功已近50年的发展历程[5]，我国在断指再植领域取得了可喜的成就，再植的适应证也发生了巨大变化：突破了再植平面的限制，从指根到指尖及小组织块，任何部位的离断均可以再植[18]；取得了10指或9指11段完全离断的再植成功；通过组织移植手段实现了合并多种组织缺损和复合组织块离断的再植成功[12，19-20]。断指再植的目的是为了恢复一个完整有功能，即能恢复捏握功能的手。由于致伤原因不同，应根据伤者及术者的技术状态，对适应证进行认真的选择。选择的原则是：①能存活；②有功能；③有外形。再植存活一个外形差且无功能的手指不能算再植成功[21]。所以在选择适应证时，首先要估计再植存活后能有功能者的病例。手外科医师绝不能满足于再植的存活而沾沾自喜，却忽视功能恢复的可能与适应证的选择、手术操作的技能及术后的康复治疗。

3 现阶段的问题

经过多年的努力,断指的成活率已经得到明显提高,但断指再植的最终目的是恢复一个具有良好功能的手。再植后的手指如果没有功能,这不仅会给患者带来痛苦,也会给社会带来负担。对于手外科医师来说，既要总结成功的经验，更要重视失败、失误的教训，寻找外形功能不良的原因，这是手外科医师亟需探讨的学术问题。

3.1适应证选择不当 虽然我国在断指再植领域取得了可喜的成就，再植的适应证也发生了巨大变化，但盲目的扩大适应证范围，不仅增加患者的经济负担，也增加患者的精神负担。在实际工作中断指再植的适应证通常由临床医师来把握，由于医师的水平不同，对适应证的把握也不同。有学者力求通过可量化的指标来确定断指再植的适应证，分析结果认为只有动脉损伤程度、指背皮肤损伤程度、损伤类型、离断平面、患者血红蛋白含量5个因素对断指再植成活有明显影响[22]。

3.2肌腱、神经缝合粗糙 肌腱修复是再植功能重建的一个重要步骤。在骨骼内固定完成后，一般先缝合伸肌腱，后缝合屈肌腱，以便于调节张力。伸肌腱张力调节时，使中节和末节处于伸直位。屈肌腱张力调解时，手指应处于休息位。而有些医师为了贪图方便，将关节固定在伸直位，无法调节张力，势必影响再植指体的功能。而神经的修复是指体恢复感觉的先决条件。如果指神经修复不佳，再植指体会出现痛觉过敏，甚至难以使用，成为累赘[21]。

3.3功能康复仍然不重视 断指再植术后的康复是非常困难的一个过程。有些条件较好的断指，因为术后康复尤其是早期康复没有引起足够重视，功能恢复并不理想。有研究表明，经过感觉训练和未经过感觉训练的两组患者术后伤指两点辨别力和触觉的恢复有明显差异。建议开始用保护性训练(针刺觉、冷热觉)，再进行定位觉、形状觉训练，在感觉有一定的恢复后，进行实物辩觉训练[23]。虽然术后康复已经逐渐被临床医师重视，但早期康复的理念大多数医师仍然没有形成。断指再植的早期康复指的是术后1～4周。以物理治疗为主，目的是加速组织愈合，促进伤口生长。为后期的康复打下良好的基础。有一些撕脱性离断的患者，如果不进行系统的治疗及术后的康复，无法取得满意的功能[24-26]。更有学者提出了“康复链”的概念，认为康复治疗从术前(受伤后)即应开始,一直贯穿到术中、术后整个治疗全过程[27]。这些都提示手外科医师系统的康复及早期的康复是非常有必要的,应当缩小与国外的差距。

3.4再植术后功能重建手术时间及适应证 对于复杂损伤的患者，常常需要进行二次手术，从而改善手指功能。但二次手术必须要选择合适的时间。一般认为，待原发创口组织炎症，局部水肿，关节僵硬等现象完全消失后再行二期手术。如肌腱在修复5个月后，如果仍有明显粘连和影响功能，则需要行肌腱松解术。但一些关节活动较差的患者，不应行肌腱松解术，而应该首先改善关节的活动范围。在功能重建的适应证方面，现在仍然有很大的不足，尤其在手指再造患者的选择上仍然不够严谨[28]。再造手指的目的是尽可能恢复手指功能。由于患者在生活和工作中的要求不同，应该根据患者的年龄、职业来选择适应证。对于单个手指或者多个手指中节指体以远缺损，不影响功能，一般不重建，除非有美观的要求；而对于2～5指掌指关节以远缺损的患者或者拇指和全手指缺损的患者就需要行手指再造。

4 展 望

从断指再植发展来看，适应证的选择将更严格。随着新的治疗方法出现，假肢给患者提供了更多的选择；同时医师应该从美观与功能出发，首先考虑如果行再植,术后指体的美观与功能情况，以此来把握再植的适应证,不能使再植的指体成为累赘。总体来说，断指再植技术在我国不断普及和提高，并取得了辉煌的成就。未来的工作仍然要朝着更加精细的操作，不断创新技术方向发展，使断指再植技术不断为人民造福，为我国争光。

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