心源性猝死的危险因素及流行病学研究进展

陈皓伦,白延平(综述),王晨霞(审校)

(延安大学附属医院心血管二病区，陕西 延安 716000)

心源性猝死(Sudden cardiac death，SCD)如心搏骤停一样，是全球范围内的一个重要的健康问题[1]。据估计，在美国SCD的发生率从以往的每年不足20万人上升到45万人。世界卫生组织定义SCD为在急性症状出现后1 h内死亡，或在监测中无症状出现的24 h内死亡，排除疾病终末事件同样可能为突发性心律失常的非心脏疾病，如肺栓塞、药物过量等[2]。

Framingham心脏研究指出，在20年的随访中，13%的死亡原因为猝死，80%的猝死是由于冠状动脉疾病所导致。猝死的诱发机制中，室性纤颤占65%～80%、室性心动过速占7%～10%、心电机械分离占20%～30%[3]。病理解剖可以发现不可逆的心肌纤维样变性、水肿、坏死和细胞浸润。

1 危险因素

约80%的SCD患者有冠状动脉型心脏病，SCD与冠状动脉型心脏病在流行病学研究上有很强的相似程度。研究数据表明，以下变量与高危SCD患者相关：①第一次有记录心律失常时发生的昏厥；②纽约分级Ⅲ或Ⅳ；③心肌梗死后早期发生的室性心动过速/心室纤颤；④有心肌梗死病史[4]。其他的因素还有年龄、高血压、左心室肥大、室内传导阻滞、血胆固醇量升高、糖耐量异常、肺活量降低、吸烟、肥胖和心率也都被认为对SCD的识别有作用。有报道认为心肌梗死家族史也与原发性心脏停搏有关，另外一部分早期发生SCD的高危患者则被认为与遗传性的离子通道疾病或心肌病有关，如长QT综合征或短QT综合征、肥厚性心肌病、致心律失常性右心室发育不良[5]。

2 流行病学及病因学

2.1冠状动脉型心脏病 冠状动脉型心脏病是最常见导致SCD的原因。在急性ST段抬高型心肌梗死中，有10%的患者发生突发性回室性心动过速，其中85%的患者在心肌梗死后的第一个48 h内发生[6]。院外急性心肌梗死发作导致病死率很高，而大部分死亡发生在症状出现后的1 h内，其机制主要是急性左冠状动脉循环闭塞及伴随的室性心律失常。局部心肌血流的突然改变归因于冠状动脉血管结构和功能的改变，如痉挛、血小板性血栓或斑块破裂等都会驱使急性心肌缺血加剧，从而直接影响心脏电生理导致室性心律失常。值得注意的是，在尸检以及心脏停搏后存活的病例中，超过50%的SCD患者有陈旧性心肌梗死病史[6]。有研究指出，在程序化的心电刺激条件下，心肌瘢痕面值的大小与可诱导性的室性心律失常相关[7]。

冠状动脉起源异常是一个重要而又较为罕见的导致SCD的病因，尤其在青少年和年龄≤35岁成年人群中[8]。Eckart等[7]的一项研究指出，在39例冠状动脉因素导致死亡的病理尸检中，21例发现存在冠状动脉起源异常，最常见的病理学改变是左主冠状动脉开始于右冠状窦，经过主动脉与右心室流出道之间。当然，冠状动脉起源异常的发生率仍然十分的低，对于年轻患者而言，最能帮助诊断冠状动脉起源异常的指标是前驱症状的出现。尽管经胸壁超声心动图能使冠状动脉起源异常成像，但CT或磁共振成像及冠状动脉造影对此的诊断更具敏感性和特异性。

2.2心肌病 心肌病是SCD发生的第二个重要的因素。左心室功能失调是缺血性心肌病或非缺血性心肌病患者中发生SCD的一个重要独立因素。相关研究表明，在心脏停搏后存活的左心室射血分数<30%的患者中，在无诱导型室性心动过速的情况下，1～3年内发生SCD的人数超过30%；而在可诱导型室性心动过速的情况下，尽管使用相应抑制诱导型室性心动过速的前提下，发生SCD的人数仍在15%～50%。在这些患者中，SCD的发生可能归因于急性或进行性的泵衰竭，或原发性心律失常，导致心电学和血流动力学的不稳定甚至死亡[9]。

2.2.1肥厚性心肌病 肥厚性心肌病(hypertrophic cardiac myopathy,HCM)是一种以心肌肥大为特点的负荷异常性遗传性心肌病。据流行病学估计，在年轻成年人的发生率约为1∶25万。尽管所熟知的HCM的死因一般为室性心动过速，但最新数据表明，室性心律失常导致SCD的比率正在以每年1%的速度减少[8]。而在家族性HCM中，基因突变因素导致的SCD占全部SCD的45%以上，它们能编码β肌球蛋白重链、肌球相关蛋白C以及心脏肌钙蛋白T，约88%的致死性疾病基因存在于上述3个基因点上[8]。年轻患者中，β肌球蛋白重链突变能导致显著的心肌肥厚性高渗透性症状、严重的心力衰竭以及不良的预后，从而导致SCD。内科医师致力于对如此相对少数的存在潜在风险的患者的诊断工作，目的就是为了强调这些患者提前接受心脏除颤起搏器植入术治疗的重要性。2003年，美国心脏学会和欧洲心脏学会共同推荐所有HCM患者接受一些能快速获得的关键临床参数来进行评估，这些参数被认为能够反映潜在心脏疾病的严重程度，以及由HCM而导致的SCD的风险。Christiaans等[10]进行的一项系统回顾研究提出了临床上导致HCM患者发生SCD“主要的”或“可能的”危险因素，其临床参数为：①流产前心脏停搏或自发性持续性室性心动过速。有报道指出，7年内病死率约为33%，5年内发生SCD或接受心脏除颤起搏器植入术治疗者约41%[11]。②非持续性室性心动过速，被证实为SCD的一个非常重要的独立危险因素，特别在年轻人群中，曾报道非持续性室性心动过速的平均危险比为2.89(95%CI2.21～3.58)[11]。③不能解释的昏厥，有三项研究曾报道不能解释的昏厥症状在SCD中的发现比重明显增加，平均危险比为2.68(95%CI0.97～4.38)[12-14]。④极端左心室厚度≥30 mm，目前对于此参数仍没有较一致的共识，然而其平均危险比为3.10(95%CI1.81～4.40)[15]。⑤运动测试中的异常血压反应，相关研究发现伴有运动测试中的异常血压反应的HCM患者对SCD的发生有重要意义，但是一项研究指出，运动中的异常血压反应的危险性只有在年龄约为50岁的患者群体中才会有增加，平均危险比为1.30(95%CI0.64～1.96)[13]。⑥家族性早发生型SCD，是一个独立的、但SCD预警能力较差的因素，平均危险比为1.27(95%CI1.16～1.38)[13]。

2.2.2心律失常性右心室发育不良 心律失常性右心室发育不良(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是一种右心室进行性纤维脂肪渗透性的慢性疾病，常被认为与导致青少年及成年人SCD的心律失常相关。据统计，超过50%的ARVC有家族史，一级和二级亲属的患病率也较高[16]。此疾病患病率约为1∶5000，而死亡数每年处于2%～4%[17]，该病的遗传模式符合常染色体显性遗传、伴外显不完全。ARVC常被发现与弥漫性掌跖角化病和羊毛状发有关。基因型分为桥粒型(Naxos病)和非桥粒型。目前已有12个相关基因位点被发现，而有报道指出发现的突变位点有8个，不同的突变位点编码不同的桥粒蛋白[18]。Naxos病是同时发生ARVC、羊毛状发和弥漫性掌跖角化病三种症状的综合征。致病的基因突变方式被发现一种是在染色体17q21上的细胞桥粒斑蛋白基因上的双缺失碱基，桥粒斑蛋白基因在常染色体显性ARVC中被第一次分离出来。利用候选基因分析法在细胞桥粒研究上，可以把致病突变分为血小板亲和蛋白、桥粒芯蛋白、桥粒胶蛋白。

因为大多数的ARVC突变是“私有的”突变，50%以上的病例没有携带以往被认知的致病基因，因此没有符合基因诊断的并不能排除这种疾病。然而，在可疑的病例中，在相关指标到达临界值的情况下，对致病基因的鉴别能提供确诊的证据。Bauce等[17]强调ARVC患者各自都有“私有的”突变，使得进一步地在相同基因位点上的基因突变筛选更有意义。

心电图表现为心前区导联(特别是在V2导联)的T波倒置，伴有或不伴有右心前区导联上QRS波群持续时间≥110 ms；ε波，一种在V1或V2上出现的QRS波群上的小挠度[19]。在疾病的后期，有50%～67%的病例会与左心室和室间隔有关，预后不良。在这些病例中，运动能诱导室性心动过速的发生，最常见的心律失常是持续性或非持续性的右室心动过速，特别是伴有左束支传导阻滞的病例中。ARVD的患者典型的表现有心悸(27%)、昏厥(26%)、SCD(23%)，常在20～50岁之间发生[20]。心肌活检是诊断的金标准，它能显示纤维脂肪的浸润情况。然而，右心室造影或磁共振成像是更容易被接受的检查方式。ARVD的治疗一般包括抗心律失常药物、射频消融术以及除颤器植入术。

2.3左心室肥大 左心室肥大是导致心源性疾病高病死率的一个独立危险因素，特别是有高血压性心脏病及缺血性心脏病病史的SCD患者。多种疾病能导致左心室肥大，包括心脏瓣膜病、梗阻性或非梗阻性HCM、原发性肺动脉高压伴右心室肥大、多种先天性心脏异常。左心室肥大通过来源于局部瘢痕组织的心电不均匀性影响心律失常的易患性，这些瘢痕组织常被认为是由于心内膜下缺血及随后的心肌重构导致的。有趣的是，心肌瘢痕组织多出现在过度肥大的心肌区域，瘢痕的范围也被认为与猝死的临床诱因有关[21]。

2.4浸润性心肌病 原发性淀粉样变性是一种蛋白质沉积紊乱疾病，可能涵盖了约1/3的SCD病例。尽管窦房结是最常见的发生淀粉样沉积的地方，希氏束受影响也常常与恶性心律失常相关。心室肌的淀粉样沉积物能导致心电不均匀性和延迟心肌激活，增加SCD的风险。

2.5先天性心脏异常 法洛四联症、大动脉异位、主动脉瓣狭窄、肺血管栓塞是主要的增加SCD发生率的先天性心脏异常。SCD被认为是先天性复杂性心脏病变手术修复后的一个晚期并发症，如法洛四联症、大动脉异位以及原发性或继发性肺动脉高压。在法洛四联症中，QRS波延长与右心室的大小和潜在SCD风险的患者相关联。

2.6年轻竞技运动员人群中的SCD 在年轻运动员群体中SCD发生率仍然没有明确。一份意大利的前瞻性研究表明，在运动员中SCD的发生率每年为2.1/10万，主要的病因为遗传性心血管系统异常[22]。在美国，HCM导致的SCD占总死亡人数的36%，其次是先天性冠状动脉异常，占总死亡人数的17%，ARVC和离子通道病各占4%和3%[23]。在欧洲，特别是在意大利的威尼托地区，运动员最常见的SCD病因为ARVC，占总死亡人数的22%，其次是冠状动脉起源异常，占总数的12%[23]。

2.7原发性电生理性异常 原发性心生理异常的患者相当于一系列心肌器质性正常而心电生理紊乱的原发性心脏问题。长QT综合征(long QT syndrome,LQTS)是心室负极的异常，特点在于增加多态性室性心律失常(扭转型室性心动过速)的发生以及SCD。因为扭转型室性心动过速能导致脑缺氧从而产生癫痫，LQTS被认为是表现明显耐药癫痫紊乱症状的重要原因。情感压力及运动被发现能通过提高儿茶酚胺的浓度引起上述患者的心律失常和昏厥症状[24]。LQTS是一种先天和后天因素都能导致的多源性疾病。主要的症状表现在遗传性离子通道紊乱。离子通道的异常主要影响钾离子、钠离子、钙离子通道，导致心室复极的延长或缩短，也能产生一种导致心电生理异质性的底物，诱导室性心动过速和SCD的进程发展。对LQTS的危险性进行分层，其预后不一，常常受到QTc间期、环境因素、年龄、基因型和对应治疗的影响[25]。室性心律失常在LQTS1和LQTS2中较为常见，但是在LQTS3中表现最为严重。产后患者更易出现恶性心律失常[26]。

2.7.1高风险性LQTS 患者包括以下情况：①先天性耳聋；②恶性心律失常导致的复发性昏厥；③有猝死家族史；④QTc>500 ms；⑤2∶1房室传导阻滞；⑥T波电交替；⑦LQTS3基因型。Priori等[25]指出，在LQTS1、LQTS2和LQTS3的男性中，当QTc>500 ms时，40岁以下人群发生重要事件(昏厥、心脏停搏、猝死)的可能性高(>50%)。

2.7.2先天性LQTS 在美国，每年先天性LQTS可导致3000～4000例儿童猝死，发病率为1/7000～1/10000[27-28]。尽管扭转型室性心动过速是最常见的心律失常，但室性期前收缩、单型性室性心动过速、心动过缓以及房室传导阻滞也在一些此类患者中发现；QT延长在过去很长时间被认为有家族遗传性，直到最近其在基因学上才得以阐明，7个突变的基因位点被确认，三种导致心律失常的基因型包括LQT1(42%)、LQT2(45%)、LQT3(8%)[29-30]。

2.7.3获得性LQTS 获得性LQTS常常是电解质失衡以及药物治疗导致的。细胞内的钾离子和镁离子缺乏延长的心肌复极，临床上被认为是低钾血症、低镁血症和QT间期进行性延长。

2.7.4短QT 最近，QTc间期<360 ms(典型的<300 ms)的患者被发现存在由于心室纤颤导致的猝死的高危险性，这种情况现在被称为先天性SQTS。这类患者常有持续性或阵发性心房颤动(24%)。5个基因位点的突变被发现可导致SQTS。在SQTS中，奎尼丁能有效地延长QT间期，使QT间期能随R-R间期的改变而协调，减少心脏事件的发生。

2.7.5Brugada综合征 1992年，Brugada综合征被定义为是在心脏结构正常伴随心电图右心室传导阻滞的、由于特发性心室纤颤导致的一系列包括昏厥发作和(或)猝死的疾病。1998年，基因学研究发现其与一心脏钠离子通道的基因突变相关，与能编码心脏离子通道中α亚基的SCN5A基因上的突变有关，导致通道功能损伤。然而在Brugada综合征中，SCN5A基因受影响的比例<30%。尽管其为常染色体遗传模式，但临床资料显示男女比例为8∶1。流行病学中，其世界范围内的发生率为0.1%，但在东南亚这个数值为3%[31-34]。

2.7.6儿茶酚胺型多态性室性心动过速 也被称为家族性多态性室性心动过速，是一种罕见的以伴有连续性QRS波形态改变的疾病。与尖端扭转型室性心动过速不同，在儿茶酚胺型多态性室性心动过速中，QT间期的基线是正常的。心律失常在儿童时期出现典型表现。常见的症状包括昏厥、室性心动过速(一般为非持续性)或心室纤颤。在运动、注射异丙肾上腺素后、精神紧张导致肾上腺素激增等情况下容易出现，报道过的病例有30%是心脏结构正常的家族性的，与钙释放通道基因突变有关。最近有报道认为，儿茶酚胺型多态性室性心动过速在突变中编码锚蛋白B[35-36]。

3 小 结

在过去的30多年中，对SCD的理解和治疗分析方面已经取得了革命性的进展。终末性心律失常的结构以及电生理机制也已经被阐明。一系列的基因突变及基因多态性因素也得到确定，进一步加深了对离子通道结构和功能的理解。同时，基于对抗心律失常药物带来的危害性得到一系列随机试验的确证，除颤器植入术的有效性及优势使其逐渐成为预防SCD的重要措施而将得到进一步推广。正因为大部分SCD的发生不会表现出典型先兆特征，目前预防SCD发生的最大挑战仍然是准确地鉴别出存在SCD风险的患者，从而做好基础的预防。

[1] Seidl K,Senges J.Worldwide utilization of implantable cardioverter/defibrillators now and in the future[J].Card Electrophysiol Rev,2003,7(1):5-13.

[2] Chugh SS,Jui J,Gunson K,etal.Current burden of sudden cardiac death:multiple source surveillance versus retrospective death certificate-based review in a large U.S.community[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(6):1268-1275.

[3] Every N,Hallstrom A,McDonald KM,etal.Risk of sudden versus nonsudden cardiac death in patients with coronary artery disease[J].Am Heart J,2002,144(3):390-396.

[4] Brugada P,Talajic M,Smeets J,etal.The value of the clinical history to assess prognosis of patients with ventricular tachycardia or ventricular fibrillation after myocardial infarction[J].Eur Heart J,1989,10(8):747-752.

[5] Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,etal.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest[J].Circulation,1998,97(2):155-160.

[6] Nazarian S,Bluemke DA,Lardo AC,etal.Magnetic resonance assessment of the substrate for inducible ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy[J].Circulation,2005,112(18):2821-2825.

[7] Eckart RE,Jones SO 4th,Shry EA,etal.Sudden death associated with anomalous coronary origin and obstructive coronary disease in the young[J].Cardiol Rev,2006,14(4):161-163.

[8] Fowler SJ,Cerrone M,Napolitano C,etal.Genetic testing for inherited cardiac arrhythmias[J].Hellenic J Cardiol,2010,51(2):92-103.

[9] Weinberg BA,Miles WM,Klein LS,etal.Five-year follow-up of 589 patients treated with amiodarone[J].Am Heart J,1993,125(1):109-120.

[10] Christiaans I,van Engelen K,van Langen IM,etal.Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy:systematic review of clinical risk markers[J].Europace,2010,12(3):313-321.

[11] D′Andrea A,Caso P,Cuomo S,etal.Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical asynchrony in patients with mild hypertrophic cardiomyopathy compared with power athletes[J].Br J Sports Med,2006,40(3):244-250.

[12] D′Andrea A,Caso P,Severino S,etal.Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Eur Heart J,2006,27(11):1311-1318.

[13] Elliott PM,Gimeno JR,Tomé MT,etal.Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Eur Heart J,2006,27(16):1933-1941.

[14] Kofflard MJ,Ten Cate FJ,van der Lee C,etal.Hypertrophic cardiomyopathy in a large community-based population:clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(6):987-993.

[15] Khan A,Mittal S,Sherrid MV.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:from genetics to treatment[J].Anadolu Kardiyol Derg,2009,(Suppl 2):24-31.

[16] Sen-Chowdhry S,McKenna WJ.Sudden cardiac death in the young:a strategy for prevention by targeted evaluation[J].Cardiology,2006,105(4):196-206.

[17] Bauce B,Nava A,Beffagna G,etal.Multiple mutations in desmosomal proteins encoding genes in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia[J].Heart Rhythm,2010,7(1):22-29.

[18] Nasir K,Bomma C,Tandri H,etal.Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity:a need to broaden diagnostic criteria[J].Circulation,2004,110(12):1527-1534.

[19] Dalal D,Nasir K,Bomma C,etal.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:a United States experience[J].Circulation,2005,112(25):3823-3832.

[20] Moon JC,McKenna WJ,McCrohon JA,etal.Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(9):1561-1567.

[21] Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy and other causes of sudden cardiac death in young competitive athletes,with considerations for preparticipation screening and criteria for disqualification[J].Cardiol Clin,2010,25(3):399-414.

[22] Maron BJ,Gohman TE,Aeppli D.Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota high school athletes[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(7):1881-1884.

[23] Maron BJ,Thompson PD,Ackerman MJ,etal.Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes:2007 update:a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition,Physical Activity,and Metabolism:endorsed by the American College of Cardiology Foundation[J].Circulation,2007,115(12):1643-1455.

[24] Hunt DP,Tang K.Long QT syndrome presenting as epileptic seizures in an adult[J].Emerg Med J,2005,22(8):600-601.

[25] Priori SG,Schwartz PJ,Napolitano C,etal.Risk stratification in the long-QT syndrome[J].N Engl Med,2003,348(19):1866-1874.

[26] Khositseth A,Tester DJ,Will ML,etal.Identification of a common genetic substrate underlying postpartum cardiac events in congenital long QT syndrome[J].Heart Rhythm,2004,1(1):60-64.

[27] Vincent GM.The molecular genetics of the long QT syndrome:genes causing fainting and sudden death[J].Annu Rev Med,1998,49:263-274.

[28] Schimpf R,Wolpert C,Bianchi F,etal.Congenital short QT syndrome and implantable cardioverter defibrillator treatment:inherent risk for inappropriate shock delivery[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2003,14(12):1273-1277.

[29] Giustetto C,Di Monte F,Wolpert C,etal.Short QT syndrome:clinical findings and diagnostic-therapeutic implications[J].Eur Heart J,2006,27(20):2440-2447.

[30] Fowler SJ,Priori SG.Clinical spectrum of patients with a Brugada ECG[J].Curr Opin Cardiol,2009,24(1):74-81.

[31] Belhassen B,Glick A,Viskin S.Efficacy of quinidine in high-risk patients with Brugada syndrome[J].Circulation,2004,110(13):1731-1737.

[32] Antzelevitch C,Brugada P,Borggrefe M,etal.Brugada syndrome:report of the second consensus conference:endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association[J].Circulation,2005,111(5):659-670.

[33] Krahn AD,Gollob M,Yee R,etal.Diagnosis of unexplained cardiac arrest:role of adrenaline and procainamide infusion[J].Circulation,2005,112(15):2228-2234.

[34] Mohler PJ,Splawski I,Napolitano C,etal.A cardiac arrhythmia syndrome caused by loss of ankyrin-B function[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2004,101(24):9137-9142.

[35] Tristani-Firouzi M,Jensen JL,Donaldson MR,etal.Functional and clinical characterization of KCNJ2 mutations associated with LQT7(Andersen syndrome)[J].Clin Invest,2002,110(3):381-388.

[36] Sansone V,Tawil R.Management and treatment of Andersen-Tawil syndrome(ATS)[J].Neurotherapeutics,2007,4(2):233-237.