肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的外科治疗现状

郭 强(综述)，邵英梅(审校)

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科,乌鲁木齐 830054)

肝泡型包虫病是一种人畜共患的寄生虫疾病,呈恶性浸润性生长,可发生肺、脑等器官远处转移,病死率较高,预后较差[1]。患者早期可无明显的症状,临床上经常由于其并发症的产生才引起关注,而且增加了手术难度。梗阻性黄疸是其最为常见的胆管并发症之一,如不及时诊断和处理,可能导致急性梗阻性化脓性胆管炎或淤胆性肝硬化甚至危及患者生命[2]。目前,肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸首选外科手术治疗。近年来,随着外科技术水平的不断提高和临床治疗经验的不断积累,外科治疗的手术方式及疗效取得了显著地进步。该文旨在对当前肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的外科治疗现状进行综述。

1 根治性切除+胆管重建术

对于未侵犯肝脏重要大血管、肝后下腔静脉、周围脏器的肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者,根治性切除+胆管重建术是目前首选的治疗方法,其切除范围要求超过病灶边缘1 cm以上的正常肝组织,以消除具有浸润活力的增殖带,达到根治标准[3]。此术式术后不残留病灶,病灶复发转移的概率较低，预后较好,术后辅以抗包虫药物治疗可达到临床治愈的目的[4]。但此手术方法切除率低，Partensky等[5]报道切除率为50%,而我国的根治性切除率在30%左右。主要因为本病早期症状轻微,就诊时多为晚期,已失去根治性手术时机。胆管重建术是指在胆管梗阻段以上寻找左、右肝管行Roux-en-Y胆肠吻合术,从而解除了胆管梗阻,对于难以行胆肠吻合者,放置胆管支撑管,引流胆汁,术中应常规放置乳胶管行残腔内引流,防止胆汁瘘及感染的并发症发生[6]。若合并胆汁瘘,则发生膈下感染、残腔感染的可能性大,需长期带管直至胆管瘘口闭合为止。肝泡型包虫病病灶具有恶性肿瘤样的生长特点,不仅可以直接侵犯肝脏周边的器官、组织结构,而且还可以经血管和淋巴道转移到腹膜后及远膈器官,如脑、肺等部位。发生肝外转移灶最多的部位是脑,其次为肺和腹膜后,心脏部位罕见[2]。一旦肝泡型包虫病发生肝外转移,则表明预后不良,治疗不能单靠手术。对于合并脑转移的患者,因脑部病变预后不佳,一般认为失去了手术时机,需应用抗包虫药物或者影像介入手段减轻门静脉高压和黄疸作为姑息性对症治疗[7]。而对于合并肺转移的患者,在进行切除肺部包虫病灶后仍可进行根治性手术+胆管重建术,术后辅以包虫药物治疗也是必要的。肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者的术前影像成像技术评价及综合评估可显著提高根治性切除术率,减少术后并发症[8]。病灶的数目、大小、部位、形态、胆管及血管的关系是根治性切除可行性术前综合评估的观察指标。其关键是评估病灶与胆管、血管的关系,不能行根治性切除的原因是肝门部胆管及重要血管被病灶较早侵犯。目前认为,单一病灶紧贴肝门部大血管只要未受侵犯,一般可以根治性切除；而病灶巨大不是判断可行性切除的重要标志,单个或多个病灶只要局限于半肝或同侧三叶范围内,而且对侧肝脏有足够的代偿性增大,一般均可根治性切除[7]。同一侧胆管和血管受侵,而对侧正常者或者病灶与肝门部胆管、血管与病灶之间存在压迫推移关系可以考虑行半肝或扩大半肝根治性切除术[8]。

2 姑息性手术+胆管重建术或单纯性外引流术

对于侵犯肝脏重要大血管、肝后下腔静脉、胆管及周围脏器被认为丧失“根治性手术机会”的终末期肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者,不可根治是一个难点,终末期是指泡型包虫病灶侵犯肝脏重要血管及胆管,手术难以根治性切除包虫病灶[9]。目前多采用姑息性手术+胆管重建术或单纯性外引流术即经皮经肝胆管引流术治疗,因为根治性切除术+胆管重建术可能导致患者死亡,减黄治疗后行肝移植也是治疗的可选方式[10]。姑息性手术+胆管重建术或单纯性外引流术后服用抗包虫药物都是必要的,两者目的均在于减少或预防黄疸、降低坏死液化感染等严重并发症对肝脏和机体的损害,并为肝移植创造机会、争取时间或延长患者生命[11]。姑息性手术+胆管重建术要求尽可能的减少病灶体积,其手术创伤小,可切除大部分泡型包虫病病灶,使剩余肝脏代偿增加,明显改善患者黄疸症状,提高患者生存质量,但术中没有切除活跃的增生带,不会降低泡型包虫病病灶继续浸润及转移的风险,术中应常规放置乳胶管行残腔内引流,防止发生胆瘘及感染,此术式存在胆汁瘘长期带管和遗留部分活性病灶等弊端,为以后的肝移植带来诸多困难[12]。Kadry等[13]认为，姑息性手术不但不能改善肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者的病情,反而会使其恶化。Liu等[14]认为单纯性药物治疗能延长患者的寿命。因此,姑息性手术+胆管重建术联合药物治疗是否真正能给肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者带来益处尚存在争议[15]。单纯性外引流术是一种降低胆管压力的有效方法,使大量含有内毒素的胆汁引流出体外,可以不同程度地降低患者发生致死性并发症的危险[16]。其穿刺简便,成功率高,可重复性强,且引流管侧孔分布均匀,引流充分,管径适当,可行内外引流,无需开腹装置,尤其适用于不能手术或不愿意再手术的患者,而且术后对机体及肝脏的创伤相对较小,可避免姑息性手术+胆管重建术术后造成的肝周脏器粘连、感染等并发症,以便于日后为肝移植治疗争取时间,甚至为根治性切除创造机会[17]。但其始终不是肝泡型包虫病的根治性方法,也存在长期带管和遗留活性病灶等弊端,而且可引起一系列并发症,如胆管出血,导管堵塞、脱落,胆汁性腹膜炎,胆源性败血症等。单纯外引流术联合药物治疗对肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的具体疗效有待于进一步研究。合适的病例选择，围术期处理对治疗而言至关重要,在临床应用中应选择适合患者的治疗方法为其治疗,从而改善患者黄疸症状。

3 肝移植

对于处在终末期的肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者,减黄治疗后行肝移植治疗是患者治愈的希望[3]。20世纪80年代中期，Gillet等[18]提出对终末期肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者行肝移植治疗,并由法国贝藏松医院首先实施。2001年温浩等[19]成功实施了国内首例肝移植治疗终末期肝泡型包虫病的患者。终末期肝泡型包虫病多合并梗阻性黄疸、门静脉高压等并发症,此期患者病情呈进行性发展,普通肝切除无法进行,内科治疗基本无效,如不实施肝移植治疗患者很快就会死亡[20-21]。国内外对终末期肝泡型包虫病肝移植治疗的手术时机及适应证尚存在争议。Koch等[22]认为,术前有肺转移者则不列为手术禁忌证,而术前有脑转移者应列为手术禁忌证。Breeson-Hadni等[23]认为,对无法行手术治疗的终末期肝泡型包虫病患者均应行肝移植治疗。目前国内部分学者认为,对于终末期的肝泡型包虫病患者出现严重的并发症再考虑行肝移植治疗,合并肺、脑转移者经严格的系统性抗包虫药物治疗待病情稳定后,仍可以行肝移植治疗[24]。术前准确掌握肝外脏器是否有远处转移,尤其是肺、脑等器官是否存在转移病灶,对于估计预后和指导术后抗泡型包虫病治疗有重要价值。肝移植术前、术后系统性地进行抗包虫药物治疗非常重要,能有效改善患者病情,减少复发。肝移植术前最好行磁共振成像和三维动态增强CT检查进行胆管、血管重建成像,获取其横断位、矢状位、冠状位图像,以及病灶与胆管、血管的关系图像,从而测量实质性肝脏切除比例及剩余肝脏解剖学体积以便于分析、指导手术治疗。

经过多年的临床实践认为,肝移植可以作为终末期肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的治疗选择,但该手术不是一种治愈性手术,因该病发展到终末期不仅侵犯肝脏,而且伴有肝脏周围组织器官(如下腔静脉、门静脉、胆管等)的侵犯,即使切除全部肝组织,也不能切除全部的寄生虫病变,而且肝移植费用较高,出现术后排斥、术后感染、胆管并发症的发生率较高,以及仍有病灶转移或复发的可能性存在,都会影响肝移植的疗效,故被视为外科手术治疗的最后选择[25-26]。

4 结 语

近年来,随着无血肝切除的日益成熟和对肝静脉系统重建方式的深入研究,以及采用先进影像学技术和经肝后下腔静脉切除及修补、门静脉切除等技术的应用,肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者的外科治疗取得了显著地进步,但仍面临诸多的难题与挑战,其预防、诊断、治疗的步伐将不断加快,致力于泡型包虫病研究的国内外学者们仍需不断努力,才能更好地为患者服务,提高患者的生存质量。

[1] 姜涛,彭心宇.肝包虫病治疗的研究进展[J].农垦医学,2007,29(2):138-141.

[2] 温浩,徐明谦.实用包虫病学[M].北京：科学出版社,2007:208-227.

[3] 温浩.肝包虫诊断和手术治疗新进展[J].中华消化外科志,2011,10(4):290-292.

[4] Buttenschoen K,Buttenschoen DC,Gruener B,etal.Long-term experiexperience on surgical treatment of alveolar echinococcosis[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):689-698.

[5] Partensky C,Landraud R,Valette PJ,etal.Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis:report of 18 cases[J].World J Surg,1990,14(5):654-659.

[6] 冉博,温浩,邵英梅,等.胆道探查减压在肝囊型包虫病术中的应用[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):68.

[7] 吐尔干艾力,温浩,邵英梅.肝泡状棘球蚴术前可根治性切除的综合评估[J].肝胆外科杂志,2006,12(2):154-156.

[8] 阿依甫汗·阿汗,吐尔干艾力,邵英梅,等.肝包虫病的外科治疗现状[J].肝胆外科杂志,2009,17(1):13-14.

[9] 邵英梅,蒋铁民,吐尔干艾力·阿吉,等.根治性及准根治性手术治疗终末期肝泡型包虫病[J].中华消化外科杂志,2011,10(4):296-298.

[10] Polat KY,Balik AA,Celebi F,etal.Hepatic alveolar echinococcosis:clinical report from an endemic region[J].Can J Surg,2002,45(6):415-419.

[11] 戴季蓬,邵英梅,温浩,等.肝包虫的诊断与治疗进展[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(5):432-433.

[12] 温浩,刘文亚,邵英梅,等.包虫病影像诊断技术和手术治疗进展[J].国际医学寄生虫病杂志,2009,36(5):299-306.

[13] Kadry Z,Renner EC,Bachmann LM,etal.Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis[J].Br J Surg,2005,92(9):1110-1116.

[14] Liu YH,Wang XG,Gao JS,etal.Continuous albendazole therapy in alveolar echinococcosis:long-term follow-up observation of 20 cases[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2009,103(8):768-778.

[15] 阿依甫汗·阿汗,曹峻,吐尔干艾力,等.晚期肝泡型包虫病47例治疗分析[J].中华普通外科杂志,2011,26(7):617-618.

[16] 张炜炜,孔文韬,周铁,等.超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸[J].肝胆外科杂志,2005,14(2):115-117.

[17] 顾俊鹏,吴林波,任伟新,等.经皮经肝胆道引流术治疗肝泡球蚴病致梗阻性黄疸的临床观察[J].实用放射学杂志,2012,28(5):750-752.

[18] Gillet M,Miguet JP,Mantion G,etal.Orthotopic liver transplantation in alveolar echinococcosis of the liver:analysis of a series of six patients[J].Transplant Proc,1988,20(1 Suppl 1):573-576.

[19] 温浩,栾梅香,王喜燕,等.国内首例肝移植治疗肝泡型包虫病报告[J].地方病通报,2001,16(3):100.

[20] 潘光栋,严律南,李波,等.肝移植治疗晚期泡型肝包虫病五例[J].中华器官移植杂志,2005,26(7):428-429.

[21] 王海景,鸿恩徐,徐小青,等.自体肝移植治疗晚期肝泡型包虫病[J].腹部外科学,2011,24(2):99-100.

[22] Koch S,Bresson-Hadni S,Miguet JP,etal.Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis:a 45-case European collaborative report[J].Transplantation,2003,75(6):856-863.

[23] Bresson-Hadni S,Koch S,Miguet JP,etal.Indications and results of liver transplantation for Echinococcus alveolar infection:an overview[J].Langenbecks Arch Surg,2003,388(4):231-238.

[24] 温浩,董家鸿,张金辉,等.体外肝切除联合自体肝移植治疗肝泡型包虫病[J].中华消化外科杂志,2011,10(2):148-149.

[25] 高伟,樊海宁.肝泡型包虫诊治进展[J].医学信息,2012,25(11):332.

[26] 任伟新,肖湘生,温浩,等.肝泡状棘球蚴病的影像学诊断及治疗进展[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(4):314-317.