肝泡型包虫病的诊断与治疗现状

孙 寅(综述)，邵英梅(审校)

(新疆医科大学第一附属医院消化血管中心肝胆包虫外科，乌鲁木齐 830054)

肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)为肝包虫病的一种，是一种由多房棘球绦虫幼虫引起的人畜共患的寄生虫病，主要流行于农牧区。这种包虫病发病率低，但危害巨大，病灶向肝实质浸润性生长，晚期类似于恶性肿瘤一样增殖和转移侵犯其他脏器，临床上有“虫癌”之称。该病发展缓慢，病程长，早期症状轻微，故很难早期发现并进行诊治。该文对当前HAE诊断与治疗的现状综述如下。

1 HAE的诊断

1.1超声检查 彩色多普勒超声在早期筛查、临床随访方面有经济、无创、肝血流分析等优势，HAE在超声下表现为病灶呈实质性强回声，外形极不规则并与周围肝实质界限不清。病变易向肝门部汇聚，并压迫侵犯胆管系统。病灶内部回声不均匀，有多数点状、小结节状及小环状钙化，周边为实性部分，伴有点状强回声散在分布[1]。近年来，超声造影技术相比于普通多普勒超声更成功地应用于HAE的诊断。由于泡型包虫病灶内部未显示任何形式的血流信号，即“乏血供”征象[2]，在彩超上呈病灶内部无血流信号，表现为造影剂充盈缺损的“黑洞征”，而在病灶周边则有连续或短棒状血管环绕，在进入病灶边缘处“截断”。总之，彩色多普勒超声技术的运用可为临床药物治疗疗效的判定及手术切除范围提供证据[3]。

1.2CT检查 CT检查手段近年来已被广泛地应用于临床工作中，其图像表现为不均质的实质性肿块，增强后因为周围肝脏实质的明显强化而显示境界更清楚；部分病灶内见小囊泡和钙化，病灶中心亦可见液化坏死，共同构成“地图征”样外观[4]。它能够对包虫病灶清晰、准确定位，能显示其大小、数目及毗邻关系。CT血管成像技术能清楚准确地显示HAE病灶累及血管和胆管受压移位、浸润情况。CT胆管成像与磁共振胆系水成像类似，可清晰直观地显示病灶与胆管的关系，基本上取代了以往临床常用的有创性胆系造影。CT血管成像技术和胆管成像技术对评价泡型包虫病的手术治疗方案与措施起着重要作用[5]。

1.3磁共振成像检查 磁共振成像检查的作用与CT相似，对于胆管与病灶的关系，病灶合并感染、等继发性变化时复杂类型的不典型包虫病例，应用核磁水成像技术可清楚地显示泡球蚴的小囊泡特征，有助于明确诊断。近年来核磁共振质子波谱、弥散成像等新技术对包虫病进行分子水平的研究和诊断成为可能。磁共振成像和CT都能诊断泡状包虫病，但在综合诊断方面CT比磁共振成像有优势[6]。

1.4实验室检查 免疫学方面的检查广泛运用于包虫病的诊断，其中Em2抗原是从E.m中绦期幼虫中分离到的泡球蚴特异性抗原，目前其使用也是最为广泛的。纯化的Em2抗原具有较高的灵敏度(89.3%)和特异度(98.0%)。目前Em2-ELISA已被WHO确定为泡状棘球蚴病免疫诊断的参照指标[7]。随着生物分子学的发展,聚合酶链反应技术检测泡型包虫特异的mRNA也越来越多地运用到包虫病的诊断中，其所需样本量少，能有效提高诊断正确率。

1.5其他 利用影像学技术在活体开展对HAE病灶边缘浸润带的研究，从分子水平上揭示病变边缘的生物学特征也是近年来对HAE研究的一个新进展。该技术主要包括正电子计算机断层技术、磁共振成像质子波谱、磁共振灌注成像、磁共振扩散加权成像、CT灌注成像等。通过这些技术可以对病灶内部的结构变化、生存活性、血管灌注状态及血流动力学特点、病变区域细胞的代谢状况及生长微环境的改变等进行评估，更多地反映病变以及病灶边缘区域的组织细胞生物学特点，为揭示病变的发展和转归提供更多的生物学信息，为保证HAE病灶的根治性手术成功进行提供必要的技术和数据支持[8-10]。

2 HAE的治疗

2.1根治性肝切除术 根治性肝切除术是目前治疗HAE的首选方法，对病变较小、较局限的患者行根治性手术效果较好。手术前进行影像技术评价病灶大小、数目、部位可以提高根治性切除率。此术式要求切除范围超过病灶边缘1 cm以上的正常肝组织，以消除病灶活跃增生带[11]。术中若病灶侵犯血管者可行血管修补或血管重建，累及胆管者可行胆管重建或胆肠吻合。多个病灶或巨大病灶只要在同侧三叶内，对侧肝有代偿增大，一般均可切除。紧贴肝门大血管的单一病灶只要未侵犯，一般也可以切除[12]。肝门血管、胆管与病灶之间存在压迫推移关系或同一侧血管和胆管受侵，而对侧正常者可以考虑行半肝或扩大半肝切除术。该术式虽能根治，但切除率较低，Partensky等[13]报道其切除率为50%，Kasai等[14]报道为55%。近年来，随着经门静脉切除或肝后下腔静脉切除及修补等高新技术的发展，选择性肝门血流阻断和常温下全肝血流阻断结合，根治性扩大半肝切除术的运用，成功治疗了部分被认为“晚期不可手术的”巨大及侵犯肝门的患者，从而明显提高了我国根治性手术切除率至58%[15]。

2.2姑息性手术 对于不能进行根治性切除术的患者，可采用姑息性切除加单纯性外引流术。此术式主要用于减少或预防黄疸、坏死液化感染等严重并发症对机体和肝脏的损害。对于晚期巨大泡型包虫病病灶，亦可采取“减体积式病灶肝切除术”，术中采取分段、分次切除病灶，以解除对肝后、肝门血管的压迫，改善术区显露，对于重要的血管、胆管等可进行修补、成行，甚至移植[16]。对于客观条件不能接受手术治疗的患者，可行经皮肝穿刺胆管引流术，对梗阻段的胆管或病灶液化腔进行外引流，减轻患者症状。姑息性手术只是对于晚期患者改善症状或等待肝脏移植患者的一种姑息治疗方法，其存在胆漏长期带管和活性病灶的遗留等弊端，故应严格限制其应用。

2.3异体肝移植治疗 20世纪80年代中期，Gillet等[17]提出晚期HAE实施异体肝移植术，2002年温浩等[18]也开展了该类手术。目前，肝移植已成为晚期HAE肝衰竭患者唯一的希望，但对于该病的肝移植适应证与手术时机的选择，国内外存在一定的争议。温浩[19]认为，术前有脑转移者应列为手术禁忌证，而肺转移者则可不列为禁忌证。Bresson-Hadni等[20]认为，对于无法手术治疗的终末期HAE患者均应列入肝移植等待名单。温浩等[21]认为，合并脑、肺转移者经严格抗包虫药物治疗，待病灶稳定后仍适合肝移植。复发和转移被认为是影响肝移植术后远期疗效的关键因素之一，故术前、术后行系统性的抗包虫药物治疗非常重要[22]。肝移植并不是一种完全治愈性手术，在开展过程中也有许多局限性。且由于肝移植费用较高，尤其是移植前多有感染存在以及移植后排斥反应，都会影响肝移植的疗效，故肝移植被视为外科手术治疗的最后选择。

2.4自体肝移植治疗 自体肝脏移植是当代肝外科领域较具挑战性的复杂技术，给常规方法切除困难或难以切除的肝脏占位性病变的患者带来了治愈的希望。体外肝病灶切除+自体肝移植[21]被认为是重大革新性创举。对于肝中央型病灶侵犯肝静脉和下腔静脉及采用常规手术无法根治的HAE，该术式能取得很好的效果。HAE的病理特点是慢性浸润性生长，健侧肝脏往往代偿性增大，故有足够的剩余肝脏。且自体肝移植术不用立即寻找肝源，不需免疫抑制剂治疗，术后不增加并发症的发生率[23]。自体肝从根本上改变了传统肝脏外科的手术指征，对治疗HAE有广阔的前景。

2.5药物治疗 对于一些不能行根治术的晚期患者，也可采取药物治疗。常用药物为阿苯达唑脂质体口服液10 mg/(kg·d)，每日2次，长期连续服用。故根据目前的研究结果，药物治疗相比于姑息性手术治疗对HAE晚期患者有积极意义。阿依甫汗·阿汗等[24]对47例晚期HAE患者治疗分析认为，姑息性手术组与单纯性药物组疗效比较差异无统计学意义，相比姑息性手术，药物治疗无创伤，且延长了晚期HAE患者的寿命，减免了手术之苦。药物治疗的另一个意义在于能预防HAE患者肝移植术后再次复发，Brunetti等[25]研究表明，肝移植患者术前、术后规范服用抗包虫病药物，是预防HAE复发的关键措施。

3 小 结

随着相关技术的发展和对HAE的不断深入了解，HAE的诊断和治疗取得较大的进展，但也仍然面临着巨大的挑战。目前诊断以B超和CT为主，对疑似患者的诊断和排查有很大的帮助，但如何早期准确诊断及排查微小病灶，依然有赖于进一步的基础研究和技术发展。对于HAE的治疗，有效地切除病灶无疑是最有效的治疗手段。根据不同的病灶特点选择不同的手术方式，以及药物治疗联合手术治疗方式将会为该病带来更好的治疗效果。总之，早期精准的诊断排查，更加有效合理的治疗方法是医护人员今后努力的方向。

[1] 温浩，徐明谦.实用包虫病学[M].北京：科学出版社，2007:102-232.

[2] 王迎,吕永泉.彩色多普勒能量图在肝泡状棘球蚴病与肝癌鉴别诊断中的应用[J].中华超声影像学杂志，2002，11(1)：26-28.

[3] 宋涛,吕永泉，姚兰辉，等.灰阶超声造影在肝泡状棘球蚴病中的应用[J].中华超声影像学杂志，2008，17(2)：133-135.

[4] 刘文亚，楼俭茹，邢艳，等.肝脏泡状棘球蚴病的多层螺旋CT影像特征[J].中华放射学杂志，2005，39(8)：860-863.

[5] McManus DP，Zhang WB，Li J，etal.Echinococcosis[J].Lancet，2003，362(9392)：1295-1304.

[6] 雷军强,陈勇，王晓慧，等.肝包虫病的CT和MR诊断[J].中国医学影像技术，2010,26(2)：291-293.

[7] 戴季蓬，邵英梅，温浩，等.肝包虫病的诊断与治疗进展[J].中华肝胆外科杂志，2011,17(5)：432-433.

[8] Reuter S，Gruner B，Buck AK，etal.Long-term follow-up of metabolic activity in human alveolar echinococeosis using FDG-PET[J].Nuklearmedizin，2008，47(4)：147-152.

[9] Hall DE，Moffat BA，Stojanovska J，etal.Therapeutic efficacy of DTI-015 using diffusion magnetic resonance imaging as all early surrogate marker[J].Clin Cancer Res，2004，10(23)：7852-7859.

[10] Lves EP，Burke MA，Edmonds PR，etal.Quantitative computed tomography perfusion of prostate cancer:correlation with whole-mount pathology[J].Clin Prostate Cancer,2005,18(4):109-112.

[11] 邵英梅，蒋铁民，吐尔干艾力·阿吉，等.根治性及准根治性手术治疗终末期肝泡型包虫病[J].中华消化外科杂志，2011,10(4):296-298.

[12] 阿依甫汗·阿汗，吐尔干艾力，邵英梅，等.肝包虫病的外科治疗现状[J].肝胆外科杂志，2009,17(1)：13-14.

[13] Partensky C，Landraud R，Valett PJ，etal.Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis：report of 18 cases[J].World J Surg,1990,14(5):654-659.

[14] Kasai Y，Koshino I，Kawanishi N，etal.Alveolar echinococcosis of the liver[J].Ann Surg，1980，191(2):145-152.

[15] 温浩，刘文亚，邵英梅，等.包虫病影像诊断技术和手术治疗进展[J].国际医学寄生虫病学杂志，2009,36(5)：299-306.

[16] 李作安，吐尔干艾力·阿吉，冉博，等.“减体积式病灶肝切除”治疗晚期肝巨大泡型包虫病的临床应用[J].中国普通外科杂志，2012，21(7)：864-868.

[17] Gillet M，Miguet JP，Mantion G，etal.Orthotopic liver transplant-tafion in alveolar echinoeoceosis of the liver：analysis of a series of six patients[J].Transplant Proc，1988，20(1 Suppl 1):573-576.

[18] 温浩，栾梅香，王喜艳，等.肝泡状棘球蚴病肝移植一例报道[J].中华器官移植杂志，2002,23(6):375.

[19] 温浩.肝包虫病诊断和手术技术治疗新进展[J].中华消化外科杂志，2011,10(4)：290-292.

[20] Brsson-Hadni S，Koch S，Miguet JP，etal.Indications and results of liver transplantation for Echinococcus alveolar infection：an overview[J].Langenbecks Arch Surg，2003，388(4)：231-238.

[21] 温浩,董家鸿,张金辉,等.体外肝切除联合自体肝移植治疗肝泡型包虫病[J].中华消化外科杂志,2011,10(2):148-149.

[22] Piarroux M,Piarroux R,Giorgi R,etal.Clinical features and evolution of alveolar echinococcosis in France from 1982 to 2007:results of a survey in 387 patients[J].J Hepatol,2011,55(5):1025-1033.

[23] 王海，景鸿恩，徐小青，等.自体肝脏移植治疗晚期泡型肝包虫病[J].腹部外科，2011，24(2)：99-100.

[24] 阿依甫汗·阿汗，曹峻，邵英梅.等.晚期肝泡型包虫病47例治疗分析[J].中华普外科杂志，2011,26(7):617-618.

[25] Brunetti E,Kern P,Vuitton DA.Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans[J].Acta Trop,2010,114(1):1-16.