单侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折长期疗效观察

贾红伟，马文海，程增银，李艳军

(保定市第一中心医院骨科，河北 保定 071000)

随着我国老龄化社会结构的改变，骨质疏松性椎体压缩骨折成为导致老年人伤残的重要因素。骨折相关的急慢性疼痛、椎体破坏及随之发展的后凸畸形影响着患者日常活动和生活质量。球囊扩张椎体后凸成形术是一项微创技术应用于治疗疼痛性椎体压缩性骨折的方法，并取得了良好的临床疗效。椎体后凸成形的穿刺方法有单侧穿刺及双侧穿刺两种。与双侧经皮椎体后凸成形术相比，单侧穿刺减少了穿刺次数，治疗时间，术者及患者X线暴露时间，降低了相关并发症的发生率。本研究应用单侧椎弓根穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折40例，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择保定市第一中心医院骨科2005年9月至2010年7月收治骨质疏松性椎体压缩骨折患者40例，其中男6例、女34例，年龄43～76(67.05±6.11)岁。所有患者均有疼痛症状且保守治疗无效，因椎体肿瘤导致的病理骨折予以排除。椎体成形部位分布为第11胸椎(2例)，第12胸椎(5例)，第1腰椎(26例)，第2腰椎(5例)，第3腰椎(2例)。

1.2手术操作 椎体后凸成形手术器械及骨水泥分别为山东冠龙医疗用品有限公司、天津市合成材料产业研究所。局麻下手术操作胸椎、腰椎采取单侧椎弓根穿刺。将穿刺针抵达椎体前1/3为理想位置，透视证实后沿通道放入球囊，于透视下扩张球囊，使被压缩的椎体逐渐回复，经注入管由前往后逐步注入骨水泥填塞空腔。骨水泥注射量一般为2.0～3.5 mL,若注射过程中发现有骨水泥流向椎管、椎体旁或椎间孔时，应立即停止注射。术后患者一般无需特殊处理，术后可应用抗生素(头孢呋辛钠，2 g,术后应用1次)预防感染，仅需卧床1～2 h即可下地行走，甚至回家休息。仅有少数患者由于疼痛缓解不理想，或有术后并发症发生，需继续住院对症治疗。

1.3观察指标 术前、术后X线评估椎体高度，观察骨水泥渗漏至椎间盘、椎体周围组织的情况。对患者术后疼痛改善情况应用疼痛模拟视觉评分(visual analog scale,VAS)，VAS 为0～10 分，0分：无痛；1～3分：有轻微疼痛，患者一般可以忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，但疼痛尚可以忍受，此时需给予一定的止痛处理；7～10分：患者疼痛剧烈，难以忍受[1]。评估并对术后活动能力进行评估，并对术后活动能力进行评估。

2 结 果

所有患者椎体后凸成形术后疼痛均得到不同程度的缓解，1例患者因疼痛缓解不理想口服非甾体消炎镇痛药后2周疼痛缓解，本组患者术后疼痛缓解率为97.5%(39/40)。40例患者术前VAS评分为(8±1)分，术后即刻VAS评分为(2±1)分，术后1个月VAS评分为(1±1)分，术前、术后VAS评分比较差异有统计学意义(F=185.706，P<0.01)。所有患者治疗数小时后恢复日常活动，并在48 h内出院。椎体高度术前平均为(20.5±3.0) mm，术后平均为(22.7±3.5) mm,治疗前后比较差异有统计学意义(t=2.816，P<0.05)。术中及术后X线观察骨水泥渗漏情况，1例患者出现椎体周围渗漏，但无脊髓神经根损伤等严重并发症的发生。

3 讨 论

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年患者常见的骨科疾患。椎体成形术可预防再骨折，并能迅速缓解疼痛。椎体成形术最早由Galibert等[1]在1987年报道治疗椎体肿瘤，随后用于治疗椎体压缩性骨折。椎体成形术能迅速缓解疼痛，60%～100%经椎体成形术治疗的患者的症状和功能在几日内得到明显提高[2]。然而，较高压力下注入骨水泥可出现骨水泥渗漏的风险[3-4]，而且椎体成形术不能良好地恢复椎体高度及脊柱序列[5]，导致后凸畸形并增加邻近椎体骨折的风险，进而影响功能恢复。

经皮椎体后凸成形术能克服椎体成形术的不足并得到广泛应用。相对于椎体成形术而言椎体后凸成形术能迅速缓解疼痛[6]。Lieberman等[7]报道治疗的所有患者均能明显解除疼痛。本组患者疼痛缓解率为97.5%，术前、术后即刻及术后1个月VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。疼痛缓解的具体机制不详，可能与以下几个因素有关；①骨水泥注入后，聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死；②截断肿瘤供血，热性损伤椎体肿瘤组织；③加强了椎体强度，增加了椎体微骨折的稳定性；④单体的毒性作用，亦可能减轻疼痛。

Ryu等[8]通过体外生物力学研究表明，经单侧或双侧经椎弓根穿刺灌注骨水泥对骨质疏松性椎体骨折标本的强度、高度变化的影响相似，两者之间手术效果差异无统计学意义，且均超过正常椎体。本研究行单侧椎弓根穿刺，责任椎体选取症状重的一侧或压缩严重侧行穿刺，在单侧穿刺时为了保证球囊位置居中，应尽量加大外展角，以使穿刺针接近椎体中线。这样球囊扩张后灌注骨水泥，可使骨水泥在椎体内分布在比较理想的位置，更符合脊柱生物力学。随访结果可见，单侧椎体后凸成形术可有效缓解患者腰背部疼痛，恢复伤椎高度，纠正后凸畸形，且操作步骤简便、手术时间缩短。

椎体后凸成形术发生骨水泥渗漏的风险相对较低。Lieberman等[7]报道骨水泥渗漏率为8.6%，Coumans等[9]骨水泥渗漏的风险仅为2.7%。亦有报道椎体后凸成形术高达33%[10-11]。本组病例经皮椎体后凸成形术治疗中骨水泥很少渗漏至椎间盘、周围软组织。与以往文献一致，椎体后凸成形术骨水泥渗漏少的原因可能为骨水泥应用量较少且椎体预先行球囊扩张，骨水泥注入时压力低。骨水泥渗漏至椎体周围及静脉内通常无症状且无临床意义。然而，骨水泥渗漏可导致加重椎管狭窄及肺栓塞的发生[3]。骨水泥渗漏至椎间盘的结局是有争议的。有文献报道椎间盘组织内的骨水泥增加了邻近节段骨折的风险[12]，可能与骨水泥渗漏量有关。本组患者骨水泥注入量为2.0～3.5 mL，随访中未发生邻近节段骨折患者，可能与骨水泥注入量少有关，另外可能与术后定期检测骨密度，口服药物改善骨量有关。

单侧椎体后凸成形术亦能恢复椎体高度并纠正后凸畸形[6-7]。以往研究中，Hiwatashi等[13]发现椎体后凸成形术在恢复椎体高度方面略优于椎体成形术(各为93%及82%)。椎体后凸成形术能恢复椎体高度3～5 mm并减少后凸畸形3°～14°[11,14]。Lieberman等[7]报道，70%的治疗节段中椎体高度能恢复47%。Berlemann等[15]报道，47.7%的患者出现后凸畸形，他们同样观察了术前后凸畸形程度及椎体高度恢复情况，认为严重的后凸畸形的患者椎体后凸成形术后更能良好的恢复椎体高度。本组患者椎体高度恢复理想，无严重后凸畸形的发生。

以往文献未能证实椎体高度恢复与疼痛缓解之间的相关性[16-17]。McKiernan等[16]报道椎体成形术时的椎体高度恢复不能相应提高疼痛缓解程度及改善生活质量。Feltes等[17]报道椎体后凸成形术后椎体高度无恢复时疼痛也能得到良好的缓解。本研究中所有患者均能在治疗数小时后恢复日常活动。随访期间功能恢复良好，由此表明骨质疏松性椎体压缩骨折经椎体后凸成形术治疗后椎体高度恢复满意，也能获得理想的功能恢复。

综上所述，应用单侧穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能较快缓解疼痛，并迅速恢复日常活动，治疗相关并发症较少。然而，大样本，长期、前瞻性临床随机对照试验需要进一步验证此项治疗的安全性及有效性。

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