老年卫生保健相关性肺炎的研究进展

赵 蕾，黄心元(综述),覃寿明(审校)

(解放军181医院老年科，广西 桂林 541002)

长期以来，肺炎被分为社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia,CAP)或医院获得性肺炎(hospital-acquired-pneumonia，HAP),但是在临床工作中，常碰到很多因肺炎住院的老年患者按照CAP的诊疗方案进行临床干预，临床效果却非常不理想。近几年提出的一类肺炎新概念——卫生保健相关性肺炎(health-care-associated pneumonia,HCAP)就解释了此类困惑，这对于老年肺炎患者的早期诊断、病原菌预测、抗生素选择及改善预后均有重要意义[1]。HCAP是近期才提出的新概念，很多医疗机构对其认知仍不够充分。

1 HCAP的诊断标准和发病机制

卫生保健相关性感染已经被越来越多的医学研究所报道，处在社区获得性感染和医院获得性感染相交叉的位置上,兼具这两者的特点[2-3]，而HCAP是其中报道最多、经验最多的一部分[4-6]。2005年美国胸科协会/感染性疾病协会在《成人医院获得性肺炎治疗指南》[2]中明确提出了HCAP的诊断标准，单从起病时间上来说与CAP相同，但还需具备以下条件之一：①最近90 d内曾因急性疾病入住医院>2 d者；②长期在护理院或护理机构中生活；③最近30 d内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理；④在医院或门诊接受血液透析治疗者。在发生时间上，HCAP与CAP 相同，是发生在入院前或入院后48 h内，但其发生常与医疗环境或医疗过程密切相关[3]，其发生机制和某些临床特点与HAP有相似之处[5-6]。陈玉玲等[3]建议在诊断条件中将长期护理机构中生活改为长期接受家庭护理及输液治疗，事实上这与HCAP的发生机制亦相符合。而Venditti等[7]通过一项多中心研究报道指出，考虑到定植菌的延迟感染，建议将指南定义中最近90 d内的住院史延长至180 d，以便更好地区分CAP和HCAP。Ewig等[8]则认为，单纯从以上几个方面定义HCAP有较大的局限性和混乱性，因为没有考虑到老年患者和残疾患者，同时也忽略了吸入性肺炎在其发病机制中的重要意义，所以建议将HCAP划分为老年和残疾患者的肺炎、医院相关性肺炎及免疫功能抑制患者的肺炎这三类区别对待。总之，可看出HCAP虽然起病在院外，但其发生、发展均与医疗环境和医疗活动密切相关，而老年人由于其特定的生理特征，经常与医疗环境相接触，因此属于HCAP的高危人群。

2 临床特点

2.1流行病学 不同研究机构的流行病学调查中，HCAP在老年患者的发病率有所差异。Kollef等[9]在一个大规模的回顾性调查分析中发现，在病原菌培养阳性的4543例肺炎中，HCAP占21.7%(944例)，CAP占48.9%(2221)。Carratalà等[10]研究了727例老年肺炎患者，其中HCAP占17.3%(126例)，CAP占82.7%(601例)。诸多研究都明确指出，HCAP患者的平均年龄高于CAP[10-12]，与患者的性别、种族无相关性。

2.2临床表现 Kollef等[5]和Hiramatsu等[6]指出，HCAP病情的严重程度与HAP相当，显著高于CAP，HCAP的病死率为19.8%，显著高于CAP，住院时间和住院费用均高于CAP，却与HAP相当。Carratalà等[10]指出，老年HCAP患者较CAP合并更多的基础疾病，其中慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病以及脑血管意外最为常见；通过肺炎危险程度评分，HCAP高危比率为67.5%，显著高于CAP，并且住院时间及病死率均高于CAP，更易并发败血症、呼吸衰竭。由此可以看出，HCAP患者在基础疾病的并存率、病情严重程度及病死率方面均与CAP显著不同。

2.3致病菌 近几年研究发现，HCAP的病原菌与CAP的病原菌明显不同[11-12]，大多为耐药的革兰阴性菌和葡萄球菌[9]。Tambyah等[11]通过回顾性研究耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)感染的共383例肺炎患者发现，只有1例患者是真正的社区感染，而其他的294例患者均符合HCAP诊断条件。Kollef等[9]在其大规模的多中心研究中明确，HCAP中金黄色葡萄球菌是主要致病菌(46.7%)，其次为铜绿假单胞菌(25.3%)和克雷伯菌属(7.6%)。Micek等[12]指出，MRSA是HCAP的常见致病菌，同时较之CAP，其更易感染铜绿假单胞菌，以后其次为非发酵菌以及其他肠杆菌属，且混合菌感染率显著高于CAP，但是HCAP患者感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及支原体比率显著低于CAP。张春芳等[13]在对不同类型的老年吸入性肺炎的研究中指出，CAP中革兰阳性球菌检出率显著高于HCAP及CAP，而肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌均是HAP和HCAP中常见的培养出的病原菌。2005年“美国感染协会/胸科协会关于成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎及卫生保健相关性肺炎指南”[2]中明确指出，HCAP感染多重耐药菌的概率显著高于CAP，特别是多耐药的革兰阴性杆菌,而这也被Restrepo 等[14]的研究所证实。

3 初始抗菌药物选择

2005年美国感染协会/胸科协会关于成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎及卫生保健相关性肺炎指南中指出，延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率[2]。但是，多项研究指出，HCAP患者恰恰易接受不恰当的初始抗生素治疗，抗菌药物未能覆盖的均为多重耐药菌或泛耐药菌[7,10,12]。Zilberberg等[15]对一家教学医院内431例的老年HCAP患者行回顾性调查研究，发现107例接受不适当的起始抗生素者病死率占107例中的30.3%，其中40例即使48 h后将抗菌药物进行升级，病死率仍占107例中的27.9%，因此着重强调了不适当的起始抗生素(48 h内)治疗将直接增加HCAP患者的病死率，并且强调了临床上依据本地区院内常见的病原菌和细菌耐药性检测资料选择恰当的初始抗菌药物的重要性。美国Kollef等[9]在其多中心研究中建议，HCAP患者起始抗生素须覆盖MRSA和多重耐药的革兰阴性杆菌(如利奈唑胺联合绿脓杆菌)敏感的β类酰胺抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦等。2005年美国感染协会/胸科协会关于成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎及卫生保健相关性肺炎指南则明确，在使用抗菌药物前需及时采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检，并特别指出HCAP的治疗应首先考虑多重耐药菌的可能性，具体用药方案推荐有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头孢他啶、头孢比肟)、碳青霉烯类或β内酰胺类/酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)联合抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)或氨基糖苷类，有MRSA感染危险因素需联合万古霉素或利奈唑胺[2]。而一些研究者则强调了HCAP的病原学是多样化的，需根据不同的临床情况给予不同的抗菌药物[15]。

4 临床结局及相关危险因素

病死率是对老年肺炎最为关注的临床事件。在老年患者中，HCAP较CAP有更高的病死率[16]，降低病死率的最好办法就是及时诊断和恰当的起始抗菌药物。英国一些感染病专家认为，HCAP的高病死率主要与患者基础情况差有关，而与耐药的病原菌相关性不大[17]，因此建议加强基础疾病治疗可改善预后。Shindo等[18]回顾性研究了一家社区医院的371例老年肺炎患者，分析了其中168例HCAP患者和203例CAP患者的病死率和疾病危险程度，其中评分为中危级的HCAP患者病死率显著高于CAP患者，但是评分为高危级的两类肺炎病死率却无显著差异,总病死率HCAP仍显著高于CAP，起始不适当的抗菌治疗将直接增加病死率，并通过Logistic回归分析得出了病死率的危险因素分别是：年龄、意识障碍、葡萄球菌感染、败血症、白蛋白<2.4 g/L，动脉血pH值<7.3、肌酐>15 mg/L、白细胞<4.3或>19.8×109/L、血小板<115×109/L、尿素氮>550 mg/L、体温<35.6 ℃、呼吸>39次/min、恶性肿瘤。Labelle等[19]及Pop-Vicas等[20]则首次提出了HCAP肺炎的临床结局的好坏与病原学检测阳性率相关，培养阳性的HCAP患者病死率、呼吸衰竭的发生率均显著高于阴性者，且平均住院时间明显延长。因此可以看到，HCAP患者病死率显著高于CAP，合理充分的起始抗生素治疗以及全身情况的改善将有助于降低病死率，同时及时有效的病原学检测也有相当意义。

5 小 结

HCAP是一种与HAP和CAP均不同的肺炎亚型，在老年人中常见，虽然其发生时间与CAP一致，但又有显著不同的临床特点、病原菌分布，病情更为严重，却极易接受不恰当的抗生素治疗，多学者均提出HCAP的临床特性更接近HAP。因此，临床医师需区别对待HCAP和CAP，需选择不同于CAP的起始抗菌药物，特别是针对多重耐药菌(包括耐药的革兰阴性菌和MRSA)，并给予更多的全身情况支持，这对于改善老年肺炎的预后、降低病死率至关重要。

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