超声在诊断子宫内膜癌的现状及展望

周克松(综述)，李明星(审校)

(1.泸州医学院附属医院超声科，四川 泸州 646000; 2.宜宾市第二人民医院超声科,四川 宜宾 644000)

子宫内膜癌的主要临床表现为不规则阴道出血，如果能够做出早期的正确诊断及临床分期，对其预后及治疗方式的选择有非常重要的意义。过去诊断子宫内膜癌主要依赖临床医师进行分段诊断性刮宫[1]，但5%～15%患者会由于内膜取样不足、有8%老年患者会因为宫颈狭窄而无法进行诊刮而达不到诊断目的[2-4]；另一重要的不足就是刮宫只能明确性质，不能提示肿瘤组织已累及的范围及浸润深度，并且不能显示内膜癌是否累及宫颈管。超声检查在子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断上虽然存在一定优势，但据国内外学者报道其诊断特异性普遍不高，漏诊、误诊率均较高[5]。目前超声造影在妇科方面已有广泛应用，但主要应用于附件区良恶性肿块的鉴别诊断[6-7]，国内外学者对子宫内膜癌的超声造影表现尚缺乏较深入的研究[8]。如果将超声造影与经阴道超声结合，联合应用于子宫内膜癌的诊断，必将为临床选择合理的治疗方案及预后评估提供重要的参考。

1 二维及彩色多普勒诊断子宫内膜癌

常规超声操作简便，价格低廉，只要适度充盈膀胱即可检查，无需考虑是否有性生活史、阴道流血、阴道狭窄等经阴道超声相对禁忌的因素。具备以下三项之一即可定位为子宫内膜癌病灶：①二维超声显示子宫内膜回声发生改变，表现为低回声或高回声；②子宫肌层与子宫内膜层的分界线模糊不清、中断；③彩色多普勒示异常滋养血管从子宫肌层进入宫腔[9]。但常规超声显示病变与肌层关系、子宫内膜改变、彩色多普勒异常血供情况等均不令人满意，且阳性率低。目前二维及彩色多普勒可作为基层医院检查及临床初筛的依据。

2 能量超声诊断子宫内膜癌

相对于二维及彩色多普勒，能量超声有其独特的优越性。其成像原理在于多普勒信号的增辐而不是多普勒频移，且没有信号混叠，不受超声发射角度的影响，对低速血流敏感，它可以自动计算出搏动指数、阻力指数以及收缩期最大血流速度。综上所述，能量超声有利于肿物新生血管及肿物内部低速血流的显示，从而有利于显示子宫内膜癌异常滋养血管的存在，以及肿物与肌层和宫腔的相互关系。子宫内膜增生过长时能量超声呈多条分散并且走行规则的滋养血管，子宫内膜息肉呈单条血管，而子宫内膜癌则多表现为紊乱的多条滋养血管，子宫内膜癌基本病理组织特点决定了以上表现，利用这些典型表现，可以将子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉等病变与子宫内膜癌进行鉴别诊断。但是,能量多普勒超声只提高了血流敏感性，对获得子宫内膜回声变化以及与肌层中断、分界等重要的诊断信息受到限制。

3 经阴道超声诊断子宫内膜癌

经阴道超声在了解病变范围方面有一定优势，它不但能对内膜厚度进行较精确测量，而且能显示浅肌层与内膜基底部的分界、肿块对子宫肌层浸润深度、宫颈及卵巢等相邻部位受累情况。它在诊断肿块内部及周边血供方面较常规超声也有明显优势。Nasri等[10]认为，若经阴道超声子宫内膜厚度<5 mm，且回声均匀时，其病理诊断多为萎缩和静止的宫内膜，分析出血原因可能为老年性子宫内膜炎，不必进一步刮宫，只需随访观察即可；若当子宫内膜厚度测值>5 mm，呈明显不均匀回声，内膜与肌层界面分界不清，以及内膜和(或)周围探及低阻力血流频谱(阻力指数≤0.45)时，应高度怀疑子宫内膜癌，并且有局部浸润可能，提醒患者及临床医师引起高度重视。

4 三维超声诊断子宫内膜癌

三维超声通过三个相互垂直的切面[11]，且可在X、Y、Z三条轴上任意移动，从而实现多层次、多角度的观察子宫内膜及子宫壁情况，尤其能够及早发现经阴道超声容易漏诊的较小病灶，并可对病灶进行准确定位，为宫腔镜或刮宫清除病灶提供可靠依据。通过三维超声可实现对子宫内膜冠状面的显示，包括双侧宫角及内膜的各个切面，测出内膜容积，当内膜的某个局部发生早期病变，并未引起回声或形态的改变时，容积测量会有所反应，宫腔线紊乱为其基本特征。当宫腔内出现减弱回声区或增强回声区时，可明确是否肌层受浸，以及其浸润范围及深度，从而协助子宫内膜癌的早期诊断及临床分期。Kurjak等[12]以三维超声测量内膜容积，结合内膜形态以及血管改变，诊断子宫内膜癌的准确度为89%，特异度为97%。李银燕[13]认为，三维超声对子宫内膜癌的筛查率为92.5%。葛玲等[14]将子宫内膜厚度≥5 mm、内膜容积≥13 mL作为诊断标准，子宫内膜癌的诊断准确度及特异度分别为90.0%及93.3%，51.3%及82.1%。但三维超声诊断也有以下几个方面的局限性：①图像质量依赖于二维图像，病变二维图像显示不满意时往往三维图像更不令人满意；②单纯三维超声无法对肿块进行血供分析；③三维超声需要高档的仪器设备，对检查者手法要求高；④三维超声检查相对费时。因此，三维超声难以在临床广泛运用。

5 经阴道宫腔声学造影诊断子宫内膜癌

近年来，经阴道宫腔声学造影发展迅速，通过它能获得较经阴道超声难以获得的声像表现，造影液增加了正常与异常组织间的对比度，有助于判断宫腔内息肉、肿瘤以及肿物肌层浸润深度。子宫内膜癌声像表现：中高回声肿块，肿块向宫腔内突出致使宫腔形态不规则，可见宫内膜呈宽基底结构，因此经阴道宫腔声学造影是宫腔内良恶性病变鉴别诊断的有效方法之一。但经阴道宫腔声学造影存在以下局限性：①属有创操作，需注意防护宫腔继发感染；②操作时手法要求高，需避免高压推注造影剂；③有学者曾报道，以生理盐水灌注宫腔，发现液体会通过输卵管进入腹盆腔而人为的引起肿瘤扩散[15]；④血供敏感度不高，类似于常规经阴道超声。

6 多种影像学方法联合诊断子宫内膜癌

经阴道超声联合CT或MRI检查在子宫内膜癌的早期诊断及其浸润深度的判断上有一定价值[16-20]。当CT在诊断宫颈肿物受限时，经阴道超声可弥补其不足；当宫腔内肿块不规则生长致使宫腔变形、不规则扩张时，经阴道超声及CT无法将肿物与深部肌层浸润区分开；增强MRI由于具有良好的软组织分辨率，因而能够清晰显示子宫肌层厚度、肿块浸润范围及深度[21-23]。MRI及CT在许多方面具有明显的优越性，但在现有条件下，两者对细微组织的浸润程度仍然很难显示，并且很难与子宫肌壁、子宫腺肌症、黏膜下肌瘤等病变鉴别，且CT及MRI操作费时，价格昂贵等也是其制约因素。

7 经阴道超声联合宫腔镜诊断子宫内膜癌

当宫腔内原有病变,如子宫肌瘤、子宫腺肌症、剖宫手术、多次刮宫、子宫内膜增生等[24-25]致使宫腔变形时，经阴道超声诊断子宫内膜病变常较困难，如若联合宫腔镜检查，则可在直视下行子宫内膜活检，确定病变部位、形态、大小，并可实时录相并保存资料。杨淑玲等[26]采用经阴道超声联合宫腔镜诊断子宫内膜癌及宫腔内其他病变，结果显示超声诊断与病理符合率为96.4%。常规阴道超声与宫腔镜联合使用，可将痛经性子宫内膜、绝经后子宫出血与子宫内膜癌鉴别，从而明显提高子宫内膜癌的检出率。但宫腔镜操作时需同临床医师共同完成，需要专门的操作室及严格的无菌设施，且要求操作者手法熟练，否则易造成继发感染或人为种植转移等不良后果。

8 超声造影联合经阴道超声及常规经腹超声诊断子宫内膜癌

经阴道超声及常规经腹超声是目前诊断子宫宫腔内病变的首选检查方法，但在子宫内膜癌早期检出率、肌层浸润深度及范围、异常血供方面尚存在明显的不足，并且与宫腔变形、子宫内膜息肉等其他病变的鉴别诊断尚存在较大困难。近年来，随着超声造影技术的发展，国内外学者对宫腔病变的超声造影做了一些报道[27-28]。其具体操作方法：选取临床及常规超声拟诊子宫内膜癌的患者，排除严重高血压、心肺病史、严重药物过敏史，首先经常规阴道超声检查，了解子宫附件、盆腔有无异常，观察子宫大小、形态、实质回声，同时了解子宫内膜回声，测量其厚度，注意宫腔有无积液及其他占位，双附件有无肿块等，如发现上述部位存在异常占位，应重点观察肿块生长部位、形状、大小、边界、内部回声、肌层浸润深度及范围；彩色多普勒观察病变周边及内部血流情况，测量血流参数，记录收缩期最大血流速度及阻力指数。选取能清晰显示肿块，彩色血流丰富区域进行超声造影，全过程存贮图像，由2～3名经验丰富的医师进行结果分析。由于超声造影在诊断子宫内膜癌的特异性，罗渝昆等[29]认为宫腔内不同病变具有不同的超声造影灌注方式。张盛敏等[30]认为，超声造影较常规彩超有利于宫腔病变诊断符合率的提高。孙智晶等[31]认为，超声造影较常规超声对子宫内膜癌浸润深度的诊断准确性明显上升。总之，超声造影在子宫内膜癌的诊断上尚在探索阶段，样本量有限。但通过部分学者初步探讨结果认为，超声造影在判断宫腔病变的性质上具有一定临床价值[9，32]。

9 展 望

借助超声诊断子宫内膜癌已广泛应用于临床，为子宫内膜癌的早期诊断提供了许多切实可行的方法，通过国内外超声界同仁的一致努力，其诊断准确性已逐步提高；但子宫内膜癌表现形式多样，病变多不典型，早期时由于子宫内膜变化不明显，肌层浸润深度不易显示，异常血供显示差等制约因素存在，其误诊、漏诊率一直较高：随着超声造影技术的发展，联合经阴道超声及常规经腹二维超声，对子宫内膜癌的早期诊断有望有一个大的突破。因此，对超声造影联合经阴道超声及常规经腹二维超声的深入研究，必将为人们进一步了解子宫内膜癌，达到早期诊断、正确分期、早期治疗的目地，从而产生更加深远的影响。

[1] Kondo E,Tabata T,Koduka Y,etal.What is the best method of detecting endometrial cancer in outpatients-en-dometrial sampling,suction curettage,endometrial cytology？[J].Cytopathology,2008,19(1):28-33.

[2] Davidson KG,Dubinskj TJ.Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding[J].Radiol Clin North Am,2003,41(4):769-780.

[3] 周蕾,王晓燕.40例子宫内膜癌的声像图表现与病理分期的对照分析[J].检验医学与临床,2012,9(16):2017-2018.

[4] 陈丙霞,陈顺平,李慧敏,等.超声造影血流灌注特点在子宫内膜癌与内膜息肉鉴别诊断中的价值[J].医学研究杂志,2012,41(2):112-115.

[5] De smet F,De Brabenter J,Van den Bosch T,etal.New models to predict depth of infiltration in endometrial carcinoma based of transvaginal sonography[J].Ultasound Obstet Gynecol,2006,27(6):644-671.

[6] 张金娥,陈文卫,张玉国,等.超声造影增强模式对卵巢肿瘤的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(8):620-622.

[7] 张新玲,郑荣琴,黄冬梅,等.宫颈癌的超声造影表现及其临床意义[J].中华超声影像学杂志,2007,16(2):883-885.

[8] Liu Y,Tian JW,Xu Y,etal.Role of transvaginal contrast-enhan Ced ultrasonnd in the early diagnosis of enometrial carcinoma[J].Chin Med,2012,125(3):416-421.

[9] 刘真真,戴晴,姜玉新,等.子宫内膜癌超声造影增强时相和肿瘤显像的初步研究[J].中华医学超声杂志:电子版,2012,9(3)：226-231.

[10] Nasri MN,Coast GJ.Correlation of ultrasound findings and endometrial histopathylogy in postmenopausal women[J].Br J Obstet Gynecol,1989,96(11):133-138.

[11] 蔡爱露,解丽梅,王冰,等.三维超声宫腔造影诊断子宫内膜病变[J].中国超声医学杂志,2003,19(4):40-42.

[12] Kurjak A,Kupesic S,Sparac V,etal.preoperative evaluation of pelvic tumors by Doppler and threc-dimensional sonography[J].Ultrasound Med,2001,20(8):829-840.

[13] 李银燕.三维能量多普勒超声在子宫内膜癌诊断及筛查中的价值[J].中外健康文摘,2007,4(4):346-347.

[14] 葛玲,傅庆诏,刘韶平,等.经阴道三维超声子宫内膜容积测量在子宫内膜癌诊断中的价值[J].中国超声医学杂志,2005,21(1):48-51.

[15] 程冰,刘英.生理盐水子宫腔声学造影检查对诊断宫腔内病变的价值[J].实用临床医学,2010,11(11):89-90.

[16] 王立侠,欧阳汉,吴令英,等.磁共振成像定位于子宫内膜癌浸润深度的价值[J].中华肿瘤杂志,2006,28(5):373-376.

[17] 陈加优,陈韵彬,廖江,等.磁共振扩散加权成像在判断子宫内膜癌浸润深度中的应用[J].现代肿瘤医学,2010,18(7):1384-1387.

[18] 曹嶷,张晓鹏,唐磊,等.磁共振扩散加权成像应用子宫肿瘤研究价值的初步探讨[J].中国医学影像技术,2008,24(8):1231-1235.

[19] 蔡志强,水淼,王海涛,等.磁共振成像对子宫内膜癌诊断价值的探讨[J].现代实用医学,2010,22(8):887-888.

[20] 殷胜利,龚华荣,李文华,等.早期子宫内膜癌MRI与手术病理分期的比较研究[J].中国医药指南,2012,10(26):3-5.

[21] Frei KA,Kinkel K.Staging endometrial camcer:role of magnetic resonance imaning[J].J Mang Reson Lmaning,2001,13(6):850-855.

[22] 王夕富,张贵祥.子宫内膜癌的MRI诊断进展[J].国际医学放射学杂志,2010,33(1):55-57.

[23] Bernatik T,Strobel D,Hahn RG,etal.Detection of liver metastases:comparison of conventional ultraonography[J].J Ultrasound Med,2001,20(5):509-515.

[24] 刘真真,姜玉新.子宫内膜癌的超声造影研究[J].中华超声医学杂志，2008，17(7):604-607.

[25] 张新玲,黄冬梅,宋倩,等.超声造影在子宫内膜癌与子宫内膜增生症鉴别诊断中的应用[J].中华超声影像学杂志,2009,18(12):1061-1063.

[26] 杨淑玲,申爱荣,娄华,等.B超联合宫腔镜诊断子宫内膜癌的临床价值[J].中国内镜杂志,2005,11(9):910-912.

[27] 张敏,陈萍,陈桂英,等.阴道超声造影与宫腔镜在子宫内膜息肉中的应用[J].临床和实验医学杂志,2009,11(9):91-92.

[28] 杨莉莉,赵云,胡兵.超声造影在子宫内膜疾病诊治中的应用进展[J].山东医药,2011,51(15):107-108.

[29] 罗渝昆,汪龙霞,王军燕,等.低机械指数实时超声造影对子宫腔内病变的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2007,23(6):473-475.

[30] 张盛敏,许幼峰,陈伟英,等.超声造影在子宫宫腔病变诊断中的初步应用[J].中国超声医学杂志,2010,26(1):65-68.

[31] 孙智晶,杨佳欣,沈铿,等.超声造影技术对子宫内膜癌肌层浸润深度诊断价值的初步探讨[J].生殖医学杂志,2008,17(3):187-191.

[32] 戴常平,李妓玲,黄丹萍,等.超声造影在子宫内膜癌与黏膜下肌瘤鉴别诊断中的应用[J].实用医学杂志,2009,25(24):4142-4243.