妊娠期肝内胆汁淤积症38例临床分析

余 艳 江苏省南京市高淳区人民医院 211300

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠期并发症，多发于妊娠中、晚期，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为主要表现，主要危害胎儿，孕妇血清胆酸（CG）升高是最主要的特异性实验室证据［1］。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、胎儿宫内窘迫等较容易发生，新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增高。笔者通过回顾我院2011年12月－2012年12月收治的38例ICP患者临床资料，分析妊娠期肝内胆汁淤积症的诊治及对母儿的危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年12月－2012年12月的分娩总数3 318例，其中符合ICP诊断标准的38例，剖宫产15例，阴道分娩23例；足月产20例，早产18例；新生儿窒息发生2例，羊水粪染（Ⅱ～Ⅲ度）7例，无1例死亡；单胎36例，双胎2例；产后出血（产后24h出血≥500ml）2例。年龄21～39岁，平均年龄28岁；孕周32～41周，平均36周，其中孕周＜35周的9例；皮肤瘙痒出现时间最早在25周。

1.2 ICP的诊断依据［2］（1）妊娠晚期出现皮肤瘙痒、黄疸等。（2）血胆酸升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒症状越早。（3）肝功能异常，主要是血清谷丙转氨酶或谷草转氨酶的轻至中度升高，为正常水平的2～10倍。可伴有轻至中度黄疸，血清胆红素很少超过85.5μmol/L。（4）患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振及其他疾病症状。

2 治疗

治疗的目的是改善瘙痒症状，减低血胆酸水平，改善胎儿预后。治疗的重点是监护胎儿宫内情况，及早发现胎儿宫内缺氧，并及时处理。

2.1 早期诊断 早期诊断要依靠对ICP的重视，例如每次产前检查时医师要常规询问是否有皮肤瘙痒；如有瘙痒，及时跟踪做肝功能及胆酸检查，这对早期诊断有较大意义。

2.2 胎儿监护 ICP最大的风险是不可预测的胎儿宫内突然死亡，所以加强胎儿宫内监护成为治疗的重中之重。目前胎儿宫内监护主要依靠胎心监护仪，通常对于ICP患者到了孕晚期需要每周进行胎心监护NST检查，同时自数胎动。

2.3 药物治疗 （1）首选药物是S－腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰），其活性成分为s－腺苷－L－蛋氨酸（S－adenosy－L－methionine），是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，作为甲基供体和生理性疏基化合物的前体。参与体内重要的生化反应，防止肝内胆汁淤积。通过甲基化对雌激素的代谢物起灭活作用，促进胆酸代谢；刺激细胞膜的磷脂合成，通过增加肝浆膜磷脂成分，防止雌激素所引起的胆汁淤积；可通过转硫基反应，促胆汁酸经硫酸化的途径转化；还可防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤，与熊去氧胆酸合用效果最佳，且对母儿均无不良反应。

我院常用剂量为500～1 000mg/d，静滴，连用1周后复查肝功能，明显好转者改口服。（2）熊去氧胆酸：通过改变胆汁酸池的成分，替代肝细胞膜片对细胞毒性大的有流水性的内源性胆汁酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境。用量为15mg/（kg·d）分3次口服，共20d，间隔2周，再用20d。（3）地塞米松：是一种酶诱导剂，可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能促进胎儿肺成熟，可以减轻皮肤瘙痒症状。用量为12mg/d，连用7d。（4）苯巴比妥：也是一种酶诱导剂，它可以增加胆汁流量，改善瘙痒症状，但血液生化指标无明显下降。

2.4 终止妊娠 对于妊娠期肝内胆汁淤积症，产科处理的目的是尽量使胎儿顺利足月分娩，但若孕妇出现黄疸、胎龄已达36周；无黄疸、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后不能纠正者，应及时终止妊娠。对于妊娠＜37周，治疗后血清胆酸呈下降趋势，孕妇瘙痒症状减轻者可在严密监护下继续妊娠。由于子宫收缩可加重胎儿缺氧，导致死产，应以剖宫产为宜［3］。

3 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症是一种产科妊娠并发症，发病率有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高，在我国南方发病率明显高于北方。其危害主要在胎儿，特别是妊娠晚期突发的胎死宫内，既难以预料又无法准确监测，给产科医生的工作带来很大困惑，同时又给患者带来精神和身体上的双重伤害。但目前ICP的病因及发病机制尚不明确，无法彻底治愈，只能尽量改善胎儿预后。

妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿均有影响。对产妇的影响：ICP对产妇影响相对较少［4］，除孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒外，主要是产后出血，原因与ICP孕妇对脂溶性维生素K的吸收减少，合成凝血因子减少，导致凝血功能异常有关。对胎儿的影响：ICP由于胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄，导致血清胆红素增高，胆红素本身具有较强的细胞毒性，并可增加胆汁酸的细胞毒作用［5］。由于高浓度的胆汁酸可以引起胎盘绒毛内血管痉挛，血液交换功能降低，胎儿供血及供氧障碍，使围生儿发病率和死亡率明显升高。主要包括胎儿宫内窘迫、早产、羊水粪染、新生儿窒息等，严重者会导致胎死宫内、死产。

综上所述，妊娠期肝内胆汁淤积症不能彻底治愈，只能改善症状，通过早发现、早诊断、早治疗，加强胎儿宫内监护，积极干预，能有效改善胎儿预后。

［1］乐杰，主编.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］曹泽毅，主编.中华妇产科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.

［3］李跃和.妊娠期肝内胆汁淤积症80例临床分析及护理〔J〕.中国社区医师：医学专业，2011，8（13）：186.

［4］周武英.妊娠期肝内胆汁淤积症133例临床分析〔J〕.中国全科医学，2004，7（12）：903－904.

［5］漆洪波.妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义〔J〕.中华妇产科杂志，2004，39（1）：14.