舒芬太尼在胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术中麻醉观察

甘务琼 唐培佳 官英勇 广西医科大学第六附属医院 玉林市第一人民医院麻醉科，广西玉林市 537000

舒芬太尼是新合成的强效拟吗啡类镇痛药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。笔者于2008年12月－2013年3月对比观察在我院行胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术麻醉中应用舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果和复苏情况 。报告如下。

1 基本资料

1.1 临床资料 选择行胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术48例，男29例，女19例；年龄35～68岁，平均年龄（53±2.5）岁。胸主动脉夹层瘤15例，腹主动脉瘤33例，合并高血压32例（66.7%），冠心病16例，糖尿病18例，术前均积极给予降血压、降血糖、扩张冠脉等准备。随机分为舒芬太尼组（S组，n＝24例）和芬太尼组（F组，n＝24例）。两组资料性别、年龄、病程等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者术前30min肌注咪达唑仑0.05mg／kg。入室后停用硝酸甘油、胰岛素等降压、降血糖药，开放外周静脉，监测心电图和脉搏血氧饱和度 。局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉压 。麻醉诱导用咪达唑仑0.05～0.1mg／kg，异丙酚1.5～2.0mg／kg。S组舒芬太尼1.5μg／kg，阿曲库铵0.5～1mg／kg；F组芬太尼15μg／kg，阿曲库铵0.5～1mg／kg。气管插管后行机械通气，颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压。采用全身静脉维持麻醉 ：持续静脉泵注异丙酚3～5mg／（kg·h），S组舒芬太尼1.5～2.0μg／（kg·h），F组芬太尼15～20μg／（kg·h），间断推注阿曲库铵0.2mg／kg维持肌松。术中释放支架前控制性降压，采用阿托品、硝酸甘油、多巴胺、去氧肾上腺素等血管活性药物调控心率和血压变化。观察记录麻醉诱导前（T1）、插管即刻（T2）、插管后5min（T3）、释放支架前（T4）、释放支架即刻（T5）、手术结束（T6）时的 HR、MAP变化；两组舒芬太尼和芬太尼的用量；患者在ICU内的麻醉复苏情况及可能与舒芬太尼有关的其他反应 。

1.3 统计分析方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理和分析，其均数用（±s）表示，样本均数的比较采用t（方差齐时）或t′（方差不齐时）检验，两个或两个以上样本均数比较采用方差分析或者SNK法，检验标准P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者麻醉效果满意。动脉压（MAP）为60～93mmHg（1mmHg＝0.133kPa），释放支架收缩压降至80～90mmHg，均无出现麻醉死亡或并发症，复苏良好。两组HR、MAP均在麻醉诱导后下降，气管插管后升高。但S组HR、MAP变化幅度低于F组，差异有统计学意义（P＜0.05）。5min后两组的MAP、HR逐渐恢复正常。术中多个时点S组MAP、HR波动幅度低于F组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。舒芬太尼和芬太尼的总量分别是（1.85±0.17）μg／（kg·h）、（17.15±0.32）μg／（kg·h），有显著差异性 （P＜0.05）。S组术后清醒时间、呼吸机使用时间和气管拔管时间均短于F组，见表2，有显著差异性（P＜0.05）。

表1 两组不同观测时间点血流动力学变化

表2 两组术后清醒时间、气管拔管时间、呼吸机使用时间的比较（min，±s）

表2 两组术后清醒时间、气管拔管时间、呼吸机使用时间的比较（min，±s）

注：P＜0.05。

组别 苏醒时间 气管拔管时间 呼吸机使用时间F组 116±23 210±47136±46 S组 75±30 127±5398±37

3 讨论

胸腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病，它最大的危险性是动脉瘤破裂，动脉瘤一旦破裂，死亡率可高达50%以上［1］。近年来，随着介入治疗技术的进步和医用生物材料的发展，胸腹主动脉瘤治疗除经典的手术切除外，利用人造血管复合体移植物（SG）进行腔内血管隔绝有了长足发展。但胸腹主动脉瘤又是一种严重且具有潜在致死性的血管疾病，同时可能合并有其他疾病如高血压、糖尿病等。根据该类疾病手术特点，围术期有效地调控血压，避免血压骤升，减轻动脉瘤血管壁的张力，减轻SG运行的阻力，是该类手术成功的关键［2］。为避免围术期精神紧张等因素引起的高血压和心率增快，维持良好镇痛，有利于术中控制性降压，笔者选择全身麻醉。

芬太尼全身麻醉对心血管系统影响小，已广泛应用于心脏血管手术的麻醉。舒芬太尼是芬太尼N－4位取代的衍生物，是目前临床使用最强的新型麻醉性镇痛药，其镇痛效果是芬太尼的5～10倍，且安全范围大于芬太尼，与等效剂量芬太尼比较，起效更快、手术应激引起的血液动力学和激素水平变化小，呼吸抑制轻。本文在胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术中选择等效剂量舒芬太尼和芬太尼全身麻醉。笔者观察到两种方法均能维持稳定的血液动力学状态。舒芬太尼组血压、心率波动幅度小，气管插管时 MAP、HR比较，舒芬太尼组提高幅度明显低于芬太尼组。术中多个时点的MAP、HR比较，舒芬太尼组明显低于芬太尼组，表明舒芬太尼能更好地抑制气管插管以及手术所引起的应激反应。同时，胸、腹主动脉与颅内动脉相比血流速度更快，为避免主动脉搏动性血流对支架释放的影响，释放支架时除需维持适宜的麻醉深度外，还需有效地控制血压，以使动脉瘤颈部的内撑与主动脉壁完全敷贴，减少支架－人造血管复合体移植物（Stent－graftcomplex，SG）移位，降低因SG移位动脉瘤内漏或因其封闭了部分肋间动脉导致影响脊髓血供造成截瘫的发生率［3］。笔者在释放支架前用硝酸甘油控制性降压，两组患者均能使收缩压降至80～90mmHg，释放支架后用适量多巴胺或去氧肾上腺素等均能提升血压，两组患者差异无显著性。

手术后麻醉恢复期应避免疼痛或烦躁导致血液动力学的剧烈波动，尽早脱离呼吸机治疗。笔者观察术后拔管前患者躁动芬太尼组比舒芬太尼组高。表明舒芬太尼术后复苏对疼痛抑制良好，苏醒时间、拔管时间缩短，有利术后SG稳定，减少术后并发症。总之，舒芬太尼良好镇静镇痛及相对平稳的血液动力学用于胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝手术麻醉安全有效，值得推广应用。

［1］屠伟峰.胸腹主动脉瘤破裂患者急诊手术的麻醉处理〔J〕.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17（2）：90.

［2］姚尚龙，王俊科，主编.临床麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：83－191.

［3］罗建光，肖恩华，周顺科，等.胸主动脉夹层动脉瘤血管内支架介入治疗〔J〕.临床放射学杂志，2006，25（11）：1046－1050.