基层医院神经刺激仪引导下坐骨＋股神经阻滞在小儿下肢手术中的应用

罗 鑫 文可武 云南省西双版纳农垦医院麻醉科 666101

神经阻滞麻醉在小儿患者中难以广泛应用，其中一个重要的原因就是由于小儿神经难以准确定位，而且容易造成神经损伤。薛富善［1］认为如是臂丛神经定位出现异感，造成尺神经损伤的发生率为2.8%。近年来，B超定位下神经阻滞麻醉在省会大医院使用已逐渐广泛，但B超价格昂贵，难以在基层医院普及。2007年1月－2012年3月，我院采用神经刺激仪引导下坐骨＋股神经阻滞完成小儿下肢手术73例取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 73例患儿，年龄4～6岁，其中男49例，女24例，体重13～22kg。手术种类：27例为各种股骨骨折，18例为胫腓骨骨折，5例为小儿先天外翻畸形，23例为外伤清创术。手术时间最长3.5h，最短40min。所有患儿均无坐骨神经、股神经阻滞禁忌证。ASA均为Ⅰ级。

1.2 准备 术前仔细体检，排除外周神经系统疾病（脊髓灰质炎等）、肌营养不良等。查看穿刺部位是否感染及凝血功能。排除心脏及呼吸系统疾病。术前常规禁食、禁饮。患儿进入手术室肌注阿托品0.01mg/kg＋氯胺酮4～6mg/kg，常规吸氧给予SpO2、BP、ECG等监测。神经刺激仪为B·Braun公司Stimuplex及22G绝缘针（100mm）。

1.3 方法 开放静脉，静脉注入力月西0.1mg/kg。患儿取侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，健侧在下，伸直位在髂后上棘和大转子间作一直线，该直线中点的垂线，与骶裂孔与大转子连线交点作为穿刺点。股神经穿刺点定于股动脉外侧，腹股沟韧带下缘取仰卧位。常规消毒铺巾，连接神经刺激仪，设置电流0.35mA，垂直皮肤缓慢进针，直至引发坐骨神经支配的肌肉颤抽（趾屈或背屈），注入0.25%罗哌卡因1.2ml/kg，分两部分药物，一半剂量注入坐骨神经处，一半剂量注入股神经处。肥胖者适当减量，最大剂量不超过4mg/kg。注药前回抽无血缓慢注入，每2ml回抽1次。如注药阻力大应该调整刺激针位置，避免神经损伤。术中呼吸、循环稳定，术毕苏醒完全。随访5～8h麻醉作用消退。其中15例达10h以上，次日消退，运动功能正常。

1.4 效果评价 根据神经阻滞效果评级标准［2］分Ⅳ个等级。Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件。Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情。Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。本组73例，Ⅰ级70例，占95.9%，Ⅲ级3例，占4.1%，无阻滞失败病例。

2 结果

73例患儿在神经刺激仪引导下行坐骨神经＋股神经阻滞成功完成手术，70例镇痛完全，达到Ⅰ级标准。3例为Ⅲ级。全部病例中有4例出现局部麻木感，1个月后恢复。术中患儿血流动力学稳定，术后均未出现尿潴留、局麻药中毒等并发症等，也未发现有其他神经症状。所有病例定期随访3个月～1年，最长达2年，均未发现有并发症。

3 讨论

本组患儿有3例阻滞不全，占4.1%，给予少量氯胺酮完成手术。可能因为阻滞过程中药物扩散不均，对股外侧皮神经、闭孔神经等阻滞不全所致［3］。操作中笔者体会到，虽然神经刺激仪无需患儿合作［4］，但神经刺激仪电流引起肌群收缩时可导致的患儿不适，容易造成精神紧张。术前适当应用镇静药对减轻患儿的不适有利。其次，因小儿神经发育不完善，结缔组织疏松，神经细、轴突膜薄，刺激仪电流不易过大，以不超过0.35mA为宜，同时还可以防损伤神经［5］。如果刺激电流过大，在臂丛神经或腰丛神经阻滞时，穿刺针针尖在神经鞘外就可产生刺激，容易造成神经阻滞失败［4］。在操作过程中动作应轻柔，反复回抽无血方可注入局麻药。罗哌卡因具有明显运动与感觉分离的特点，能使小儿在无痛的情况下较早的活动肢体［6］。术前充分评估，术中严密观察是保证安全的关键。总之，单侧下肢手术采用单侧坐骨神经和股神经阻滞是一种简易、安全、有效的麻醉方法，尤其适用于高危或有椎管内麻醉禁忌证的患者，与全身麻醉和其他麻醉方法相比，它明显减少了手术费用，特别是在保持患儿术后的活动能力，防止呼吸系统并发症方面有很大的优势，值得基层医院推广。

［1］薛富善，主编.麻醉科特色治疗技术〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2003：54.

［2］张苏展，柳子明，主编.临床麻醉管理与技术规范〔M〕.杭州：浙江大学出版社，2003：158.

［3］马刚，马汉祥.神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用〔J〕.宁夏医科大学学报，2010：32（7）：801.

［4］薛富善，主编.麻醉科特色治疗技术〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2003：61.

［5］寿红艳，郭献阳，李挺.腰丛＋坐骨神经联合阻滞用于小儿下肢手术〔J〕.温州医学院学报，2007，37（4）：372－375.

［6］Wilton C.Levine，主编.麻省总医院临床麻醉手册〔M〕.王俊科，等，主译.第8版.北京：科学出版社，2008：323.