腰麻－硬膜外联合麻醉后产科患者头疼原因及控制措施

刘清山

福建泉州市泉港医院麻醉科 362800

腰麻－硬膜外联合麻醉（CSEA）由于起效快、平面可控性较强、易于操作等特点［1］，近年来在产科中得到了较广的运用［2］。但是，麻醉后头痛发生率较高成为滞碍该麻醉方法普及的主要原因［3］。因此探索腰麻－硬膜外联合麻醉头痛原因，并制定针对性控制措施就显得极为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院产科2011年4月－2013年9月分娩正常但是分娩后发生头痛的产妇共75例为研究对象。产妇年龄22～38岁，平均年龄（27.8±6.4）岁；孕周36～41周，平均（38.6±2.1）周。所有孕产妇均接受腰麻－硬膜外联合麻醉。麻醉方法为：使用由新乡驼人集团生产的一次性腰硬联合包，从L3～4间隙穿刺，16号硬膜外穿刺针达到硬膜外腔后，再使用5号腰穿针刺入蛛网膜下腔。回抽清亮脑脊液后，诸如盐酸布比卡因10mg［浓度为0.375%，具体配方为：盐酸布比卡因（浓度为0.75%）1.5ml，GS（浓度为10%）1.5ml］，置入硬膜外导管3～5cm。

1.2 头痛诊断标准 根据国际头痛协会在2004年提出的头痛分类和诊断标准予以诊断。分硬膜穿破后头痛和颈源性头痛。

1.2.1 硬膜穿破后头痛标准。在硬膜穿破5d后出现头痛症状。如患者直立，头痛会在短时期内加剧（常在15min内）。患者平卧后，头痛会逐步减轻。患者存在恶心、畏光、颈强直、听觉减退、耳鸣等并发症。患者头痛症状常在7d内缓解，或接受脑脊液漏治疗后48h缓解。

1.2.2 颈源性头痛标准。头痛发生在头部、面部等多个区域；颈部存在疼痛病源，如诊断性的阻滞颈部结构及神经，疼痛可以终止。在处置相应疼痛病因后，疼痛在90d内缓解。临床、影像学或实验室诊断发现颈部软组织、颈椎存有病变，导致头痛。

1.3 方法 通过回顾性分析患者头痛类型和诊断资料，分析导致患者头痛的主要原因，并提出相应的治疗手段和措施。

2 结果

本组75例患者67例（89.33%）满足硬膜穿破后头痛标准，诊断为硬膜穿破后头痛。对患者采取平卧休息、液体治疗、运用咖啡因等，头痛在持续2～7d后消失或缓解。其中：因硬膜外针穿破硬膜19例（25.33%），硬 膜 外 针 未 穿 破 硬 膜48例（64.00%）。7例（9.33%）患者诊断为颈源性头痛，经过口服非甾体类镇痛消炎药物和理疗按摩、颈椎椎旁神经阻滞等针对治疗，头痛在3～10d后缓解或消失。另有1例（1.33%）患者被确诊为偏头痛，采取偏头痛针对治疗，在3～5d后疼痛得以纠正。

3 讨论

3.1 联合麻醉产后头疼的原因 产后头疼是腰麻－硬膜外联合麻醉的主要并发症之一。目前认为［4～6］：硬膜外针穿破硬脊膜、引发脑脊液流失是产妇行腰麻－硬膜外联合麻醉发生头疼的主要原因。从本组资料来看，发生硬膜穿破后头痛患者有67例，占比接近90%，研究结论与杨帆［4］等人的结论是一致的。关于发生硬膜穿破后头痛主要受穿刺针斜面朝向和穿刺入路的影响。其主要临床特点有：枕部头痛。长期直立头痛会明显加剧，但是平卧头痛可以缓解。部分患者或会出现耳鸣、眩晕、颈项强直等情况。

颈源性头痛在产科麻醉后头痛的占比较低，一般在5%～10%左右［7］。本组有7例产妇出现颈源性头痛，占比为9.33%。颈源性头痛的发生多与颈椎应力失衡、椎体间或小关节错位有关，患者多存在颈椎小关节病变。从临床来看，发生颈源性头痛主要与产妇分娩后长时期卧床、颈部姿势不当等有较大关系。由于颈部姿势不当，会损伤产妇颈部韧带，让肌肉力量变弱，并造成小关节错位，出现神经肌肉痉挛。

偏头痛是一种功能异常性神经系统疾病。一般而言，在接受腰麻－硬膜外联合麻醉后不会出现偏头痛。经询问产妇病史，该患者有偏头痛史，采取有关偏头痛针对治疗后，患者症状得到改善。

3.2 联合麻醉产后头痛治疗方案 由于患者产后头痛类型不一样，因此需要采取针对性的治疗方案。对于硬膜穿破后头痛，主要治疗方案为：叮嘱患者必须卧床休息，并给予液体治疗，硬膜外间隙单次注入0.9%氯化钠注射液（生理盐水）减少脑脊液外流。在本组硬膜穿破后头痛患者，均采取上述常规治疗后，头痛症状缓解或消失。此外，也有学者指出：如果上述常规治疗无效，可以考虑硬膜外血补片治疗［8］。

就颈源性头痛的治疗，主要采用理疗、服用消炎镇痛药、颈椎椎旁神经阻滞、枕大神经阻滞等治疗［9］。此外，还要进行健康指导，指导患者选择合适的卧位，避免颈部受力不均发生颈椎力学改变。

在国际头痛协会在2004年提出的头痛分类和诊断标准，在产科麻醉后头痛中并无偏头痛［10］。本组在麻醉后有1例患者出现了偏头痛，经偏头痛的临床对症治疗，症状缓解。

3.3 产科联合麻醉后头痛的预防措施 本组资料示硬膜穿破、颈部姿势不对等导致颈椎受力不均和偏头痛是产妇联合麻醉后头痛的主要原因，针对上述原因，在临床中可以考虑如下防范措施：

3.3.1 做好健康指导。在进入手术室前，要对产妇及家属做好相关的健康宣教，就联合麻醉产后可能发生的并发症和注意事项进行详细的讲解，提升产妇和家属对并发症的认知，并在分娩后，采取正确的自我护理，防止产后头痛。同时，强化对产妇的心理护理，让产妇保持平和的心态接受麻醉并顺利完成分娩。

3.3.2 在产后头痛中，硬膜穿破后头痛是主要的头痛类型，约占全部产后头痛类型的90%。硬膜穿破后头痛的发生，在于操作中硬膜外针穿破硬脊膜、引发脑脊液流失。这与操作有极大的关系。针对这一情况，在麻醉操作中，必须仔细、小心，严格按照相关的操作流程进行操作，防止发生操作失误。同时，在日常业务培训中，要加强操作培训，切实提升麻醉师的技能和责任意识。

3.3.3 颈源性头痛虽然在产科联合麻醉后头痛所占比例不大，但是依然有5%～10%的产后头痛患者属于颈源性头痛。这类头痛患者发生头痛的原因主要在于颈椎应力失衡。在实践中，则更多的体现在患者产后姿势不对。针对这一情况，在护理中，要做好健康教育，指导产妇在分娩后选择合适的卧位，让头颈保持适当的姿势，避免长时期同一位置造成颈椎受力不均。同时，还要鼓励产妇在分娩后及早下床进行简单的活动，不要长期卧床。

3.3.4 目前的研究认为：偏头痛与产科联合麻醉并无明显的的关系。但是如产妇有偏头痛史，在腰麻－硬膜外联合麻醉后发生偏头痛的风险的确较高。针对这一情况，在麻醉前，有必要询问产妇是否有相关的病史，如有相关病史，则要考虑采取其他的麻醉方法，以降低偏头痛发生的风险。

3.3.5 做好日常护理，及早发现头痛症状，并采取针对性的治疗。要认真听取产妇分娩后的主诉，了解产妇是否有包括头痛等不良反应存在，并根据相关的症状采取针对性治疗措施，以缓解症状。

总体而言，随着腰麻－硬膜外联合麻醉技术的不断成熟，联合麻醉不良反应的发生率逐步降低。头痛作为联合麻醉的主要不良反应，发生率约在1%～3%，是腰麻－硬膜外联合麻醉用于产科的主要不良反应［11］。但是，通过准确分析导致产科联合麻醉后头痛的主要原因，并采取针对性的防范和治疗措施，可以逐步降低头痛发生率，有效缓解患者症状。从本研究的结果来看，强化技能操作，做好心理护理、健康教育和日常护理、详细了解患者病史等是较为可行的预防方法，值得在临床中推广使用。

［1］ 王敏.腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的运用〔J〕.中外医学研究，2013，11（1）：23.

［2］ 吴苏清.预防腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉术后头痛的护理体会〔J〕.中外医学研究，2011，9（21）：95.

［3］ 廖敏，蔡丹.腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉的护理配合及体会〔J〕.中国临床实践护理，2013，11（6）：1596.

［4］ 杨帆，许斌兵.72例产科腰麻－硬膜外联合麻醉后头痛分析〔J〕.重庆医学，2013，42（10）：1153－1155.

［5］ 苏志霞.腰麻－硬膜外联合麻醉在老年患者中的运用〔J〕.中国社区医师：医学专业，2011，13（10）：111－112.

［6］ 刘学军.剖宫产术中腰麻－硬膜外联合麻醉的临床运用探索〔J〕.河北医学，2012，18（2）：213－215.

［7］ 陆宏.腰麻－硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产手术中的运用〔J〕.辽宁医学院学报，2011，32（5）：433－434.

［8］ 王莹.腰麻、硬膜外麻醉、腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产及下肢手术中的麻醉体会〔J〕.中外医疗，2012，32（19）：82，84.

［9］ 倪小平.硬膜外与腰硬联合麻醉在剖宫产手术中运用的比较研究〔J〕.实用临床医药杂志，2012，16（19）：139－141.

［10］ 孙延波.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于剖宫产临床比较研究〔J〕.中国实用医药，2012，7（31）：65－66.

［11］ 韩俊松，邹振宇.产科手术麻醉方式的选择及进展〔J〕.西部医学，2012，24（5）：1019－1021.