老年股骨转子间骨折术式选择的研究进展

廖海浪(综述)，杨文彬(审校)

(广西来宾市人民医院骨科，广西 来宾 546100)

随着我国人口老龄化问题的日渐突出，机体的协调性差、防护能力下降、内分泌失调造成骨质疏松等因素使股骨转子间骨折在老年人群中成为一种常见病。据统计，全世界每年发生髋部骨折的老年患者中有将近一半为股骨转子间骨折，其危及生命的并发症也较多[1]。杨文彬等[2]报道老年股骨转子间骨折早期病死率达4%。国外报道股骨转子间骨折牵引治疗组病死率高达34.6%[3]。因此，手术成为治疗老年股骨转子间骨折的主流方法。常见术式为外固定术、内固定术。近年来也有以重建关节功能为目的的人工关节置换术，而以早期离床活动为目的的微创内固定术正越来越多地为患者所接受。每种术式各有优缺点，手术治疗的目的为骨折修复，早期离床活动。该文结合近年国内外文献对各种常见术式的优缺点、适应证及临床效果进行综述。

1 外固定术

应用外固定架外固定股骨转子间骨折的形式包括自制骨圆针支架、三维外固定架、多功能外固定架、锁定钢板外置等。该术式适用于合并多种疾病，不能耐受复杂手术或骨折严重粉碎、无法内固定的高龄患者。此手术属于微创手术，国外有报道其效果与动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)相似[4]。其优点是手术时间短，创伤小，手术方法简单，不破坏骨折端血液循环，手术风险小。术后患者即可在床上活动，便于护理。但该术式的缺点主要表现为钢针外露，易发生针道感染。另外，体外支架对患者的日常生活亦有一定的影响，不方便翻身及穿衣等；同时外固定支架的力学稳定性远弱于内固定系统，故在身体条件或骨折类型允许的病例中还须谨慎应用[5]。国内对外固定治疗老年股骨转子间骨折的效果褒贬不一，樊成虎等[6]及孔令英等[7]采用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，均取得90%左右的优良率，然而田勇等[8]认为，外固定支架对转子间骨折部也有一定的弊端，主要表现在应力遮挡的存在，易发生局部骨质疏松而影响骨折愈合，同时仍有5%～10%的针孔感染率，这对老年患者来说是很危险的，因此在选用外固定架时应严格掌握适应证。

2 内固定术

该术式分髓外内固定术和髓内内固定术两种，传统的髓外内固定术是切开复位钢板内固定术，适用于成年人各种类型的骨折，其优点可以使骨折端得到更好的复位和坚强内固定，患者可以早期下地活动，减少了并发症的发生，其缺点为手术创伤大，软组织的剥离范围广，出血多，骨折端血运破坏多，不利于骨折愈合，手术造成的意外风险较大，因而不适合有复杂内科病变的老年患者。而近年来发展的通过闭合复位、有限切开内固定的髓内固定方式，如防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，因其具有手术损伤小、内固定牢固等优点而逐渐被手术者及患者所接受。

2.1髓外固定 常用于髓外固定的器械是钉板系统，其代表物有DHS及近端解剖钢板，适用于大多数股骨转子间骨折。DHS的设计符合股骨近端的解剖特点和生物学原理，具有静力加压作用，又有动力加压作用，可保持股骨近端良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重，是目前临床上应用于青壮年患者最多的内固定器械，20世纪70年代后已成为治疗股骨转子间骨折的金标准[9]。汪利合等[10]认为，钉-板系统的结构符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的，并可在直视下使骨折得到良好的复位。王景超等[11]、王福权等[12]报道利用DHS内固定治疗该病，患者的髋关节功能均获得良好的恢复。但是，也有术者认为，DHS对局部的骨骼破坏较大，占据空间也大，使重建后内侧支持结构变得更加困难。同时由于DHS的切口较大，对软组织的剥离也较大，出血较多，且无有效抗旋转作用，不利于老年患者的康复[13]。国外有学者报道[14]，DHS治疗不稳定转子间骨折失败率高达25%。国内多数学者认为，小转子粉碎、合并有骨质疏松的不稳定的老年转子间骨折，由于股骨距部分皮质缺损，压应力难以通过股骨距传导，应力集中在外侧的钢板表面，因而造成内固定物的疲劳松动或断裂，导致髋内翻等并发症发生，其发生率可达6%～19%[15]。同样的理论，对于反转子间骨折，其本身有向外移位的倾向，其应力亦集中在外侧钢板上，极易出现钢板断裂。因此，在选择髓外固定时，亦应掌握适应证。不稳定的骨折尤其伴有严重骨质疏松的患者不适宜应用，而反转子间骨折应视为禁忌证，其适应证应该是内侧骨皮质好、非反转子间骨折，骨折较稳定的患者。

2.2髓内固定 髓内固定系统常见的有Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、股骨重建钉等，目前髓内系统在临床上也开始广泛应用。由于它往往经过闭合复位，有限切开置钉内固定，因此具有手术操作简单、不需要显露骨折端及广泛的骨膜剥离、创伤小、手术时间短、固定牢靠等优点。由于髓内钉的主钉位于股骨干髓腔内，因而与髓外固定的钉板系统相比，其股骨距能承载更多的应力，其力学强度更大。Gamma钉适用于各种类型的股骨转子间骨折，具有局部加压和远端抗短缩及旋转的作用[16]。徐纪庆等[17]认为，与DHS相比，Gamma钉设计合理，固定牢靠，可用于不稳定的骨折类型，可早期下床活动，减少卧床的并发症，是治疗老年髋部骨折的理想内固定物。但随着临床病例的增多，Gamma钉的缺点也在逐渐暴露，主要表现为并发股骨干骨折的发生率较DHS高。李海涛等[18]通过研究发现，Gamma钉的钉尖部易形成应力集中，易造成术中或术后钉尖部的股骨干骨折。

PFN与Gamma钉相比，最重要的改进是抗旋转稳定性更强。另外，减少了钉尾处的应力集中，降低了股骨干骨折的发生率，目前已推广使用。PFNA是在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内钉，其独特设计是在股骨颈内用一枚螺旋刀片代替PFN的2枚螺钉，除继承了PF.的优点外，还具有操作更简单、手术时间更短、出血及骨丢失更少、抗旋转更强、更适合老年骨质疏松患者等优点。肖海军等[19]通过研究发现，PFNA比PFN在缩短手术时间、减少术后并发症方面更具优势。

对于股骨转子间骨折是采取髓内固定还是髓外固定要根据适应证而定。髓内固定对于骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，更适用于老年患者。另外，对于不稳定型股骨转子间骨折，特别是反转子间骨折，由于髓内针属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选。相对来说髓外固定可获得较好的复位，对于青壮年及稳定型股骨转子间骨折选择髓外固定即可[20]。

3 人工髋关节置换术

人工关节置换术是近年来新兴的一种治疗股骨转子间骨折的方法。常用于骨质疏松严重、严重粉碎性骨折、内固定失败或伴有股骨颈骨折的患者，被认为是治疗老年股骨转子间骨折早期最直接有效的治疗手段。其优点是：术后髋关节功能恢复快，可早期下地负重行走，减少长期卧床产生的并发症。另外，内固定失败后往往会造成股骨头颈的破坏和关节软骨的损害，再次内固定将会影响手术的效果，因此部分作者将人工关节置换术作为内固定失败、骨不连的挽救性治疗。有文献报道[21-22]，患者在人工关节置换术1周后可下地负重活动，而内固定患者多需4～6周。Rodop等[23]对54例老年股骨转子间不稳定骨折行双极人工股骨头置换术，33例可在术后1周后下地行走，随访12个月，未见关节脱位假体松动。但也有不少学者[24]认为，股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证。理由是股骨转子间骨折的愈合率很高，很少引起股骨头坏死和骨不连。而对于老年患者而言，人工关节置换术创伤大，出血多，不利于患者的康复，如发生关节感染等并发症将是致命的打击。朱天岳[25]认为，即使是严重粉碎性骨折，通过内固定手术或牵引也可以达到骨折愈合，恢复患肢功能，也可以为后期人工关节置换术创造条件。因此，人工关节置换术治疗股骨转子间骨折尚存争议，它只是股骨转子间骨折治疗中的一种术式，选择时应严格把握适应证。

4 小 结

老年人股骨转子间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，早期坚强的内固定，并尽早恢复功能锻炼，防止长期卧床带来的一系列并发症。各种术式都是治疗老年股骨转子间骨折的有效办法，多数学者青睐于微创手术，尤其是PF.系统，是目前治疗老年股骨转子间骨折的主流方向。但每个患者术式的选择应结合骨折类型、患者全身状况、精神状态及骨质疏松程度、患者对治疗的期望值及医师的经验综合考虑，从中选择合适的方法，实现对患者的个体化治疗。内固定装置的更新、改进和人工关节技术的发展都将成为老年股骨转子间骨折治疗的前进方向。

[1] 常树松，王玉兰，龙云，等.高龄不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方法的研究[J].中国医学伤残，2010,18(3)：180-184.

[2] 杨文彬，廖海浪，何福鲜，等.老年股骨粗隆间骨折早期死亡原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：348-349.

[3] Golubovic Z,Mitkovic M,Gajdobranski D,etal.Treatmentof trochanteric femoral fractureswith double dynamic internal fixation[J].Med Preg,2007，60(5/6):267-711.

[4] Parker MJ,Handoll HH.Extramedullary fixation implants for extra-capsular hip fractures[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,25(1):CD000339.

[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：709-710.

[6] 樊成虎，赵道洲，张德宏，等.应用单侧多功能支架治疗股骨转子间骨折的体会[J].中医正骨，1999，11(8)：41.

[7] 孔令英，刘瑞波.外固定器治疗股骨粗隆间骨折并发症分析[J].中国骨伤，2001,14(7)：396.

[8] 田勇，卡索.股骨转子间骨折的治疗进展[J].华北国防医学，2004,16(4)：253.

[9] 常树松，王玉兰，龙云，等.高龄不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方法的研究[J]，中国伤残医学，2010,18(3)：180-183.

[10] 汪利合,张殿英,李慧英.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折临床观察[J],中医正骨,2002,14(1):19.

[11] 王景超,王力平.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折22例报告[J].中医正骨,2000,12(7):341.

[12] 王福权,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,10(3):1651.

[13] 吕平成,李浩鹏,张国安,等.两种内固定技术治疗股骨转子间不稳定骨折疗效比较[J].重庆医学,2007,36(19):2010-2012.

[14] Kyle RF,Ellis TJ.Surgical treatment of intertochanteric hip fractureswith assoc-iated femoral neck fractures using a silid-ing hip screw[J].J Orthop Trauma,2005,19(1):1-4.

[15] Apell DM,Patwardhan A,Pinzur MS,etal.Axial loading studies of unstable intertrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop,1989，(246):156-1641.

[16] Curtis MJ,Jinnah RH,Wilson V,etal.Proximal lfem oral fractrue:a biomechanical study to compare intramedullary and extram edullary fixation[J].Injury,1994,25(2):991.

[17] 徐纪庆,张霆,侯宝兴.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析[J].中国中医骨伤科杂志,2000,8(6):391.

[18] 李海涛，张战和.老年股骨转子间骨折的手术治疗[J].医学综述，2010,12(16):1842-1844.

[19] 肖海军，薛锋.PFN 与 PFNA 内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，2(4)：329-331.

[20] Girasole GJ,Cuomo F,Denton JR,etal.Diag-nosis of deep vein thrombosis in elderly hip-fracture patients by using the duplex scanning echnique[J].Orthop Rev,1994,23(5):411-4161.

[21] 梁田丽,唐佩福,郭文桂,等.90岁以上非稳定性转子间骨折患者人工股骨头置换术[J].创伤外科杂志,2004,20(11):654-655.

[22] 史占军,全大地,景宗森,等.高龄转子间骨折患者全髋置换效果的综合评价[J].中国临床康复,2004,8(21):208-209.

[23] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,etal.Primary bipolar hemiprosthesis for imstable intertroehanteric fraetares[J].Int Orthop,2002,26(4):233-237.

[24] 裴福兴,沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2003,19(11):649-650.

[25] 朱天岳.不应将人工股骨头置换术的适应证扩大到股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2004,1(4):78.