尿道狭窄的诊断和治疗进展

孙福祥，王洪福，曹 亮，陈晓腾，尹 凯，王俊龙，刘福云(综述)，齐炳辉(审校)

(黄骅市人民医院 1泌尿外科， 2病案室， 3外二科，河北 黄骅 061100)

尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病之一，多见于男性，该类患者的临床表现具有多样性，因此治疗方法亦具有差异性，患者主要表现为排尿困难、尿路感染等症状，严重者甚至出现肾功能损害、男性不育及性功能障碍[1]，严重地影响了患者的生活质量，甚至危及患者的生命。随着手术相关材料的不断完善，探讨积极有效的尿道狭窄治疗方法已逐渐成为泌尿外科的研究热点之一。为了进一步提高尿道狭窄患者的治疗效果，现将近5年相关文献中涉及的对该类患者的诊断方法与治疗进展进行综述。

1 尿道狭窄的诊断

对尿道狭窄的诊断主要依靠患者的生命特征、排尿情况、发病史、尿流率、尿道镜检查等，该类患者的诊断难度较小。采用尿道造影诊断法可以了解患者发生狭窄的位置、狭窄长度、是否出现瘘管或假道等。在行尿道X线造影检查过程中，须行排尿性膀胱尿道造影与逆行尿道造影，才能进一步了解患者狭窄段以上尿道情况，但采用尿道X线造影检查，并不能有效显示后尿道情况，而超声检查不仅可以显示后尿道，对于假道的显示效果亦较显著。薛亚岗等[2]对30例创伤性后尿道狭窄患者分别行螺旋CT尿道三维重建、X线尿道造影等检查，结果发现，X线尿道造影无法清晰地显示瘘管位置、长度及大小，而螺旋CT尿道三维重建，不仅可以清晰地显示后尿道的解剖结构改变情况，还可以测量尿道闭锁或狭窄长度，并确定尿道闭锁或狭窄位置，因此临床上可以进一步推广螺旋CT尿道三维重建技术。虽然尿道狭窄的诊断难度较小，但易被误诊为膀胱颈挛缩、尿道结石、前列腺增生症、尿道异物以及神经源性膀胱等，这要求医疗人员在对尿道狭窄患者进行诊断时，需提高警惕性，认真掌握诊断技术，才能进一步提高尿道狭窄的诊断准确率。

2 治疗方法

目前临床上治疗尿道狭窄的主要方法有尿道扩张术、传统开放手术以及腔内手术等，不同的治疗方法各具优缺点，因此对该类患者进行治疗前，应根据患者具体的病情与适应证，再选择合适的治疗方法。

2.1尿道扩张术 尿道扩张术是治疗尿道狭窄患者最古老且最简单的方法，目前临床上仍然经常使用，其对狭窄段较短的单纯性尿道狭窄患者的治疗效果较显著，对于复杂性尿道狭窄患者，则可以在内镜直视下行尿道扩张术治疗，曾棉林[3]通过对18例复杂性尿道狭窄患者行尿道扩张术治疗发现，治愈率可达88.89%。传统的尿道扩张手术的成功，离不开手术医师精湛的技术与丰富的临床经验。金属扩张器尿道扩张是一种盲扩的方式，容易导致尿道黏膜损伤，甚至出现假道、尿道直肠瘘等并发症，因此单纯使用金属扩张器治疗的适应证范围较小。筋膜扩张器柔软且具有一定的硬度，在行尿道扩张时比较柔和，符合男性尿道球膜部解剖特点，克服了使用传统金属扩张器硬性扩张的弊端，且有利于降低假道形成的风险、减少发生局部黏膜水肿或出血症状的可能性。徐军[4]对32例男性尿道狭窄患者行筋膜扩张器扩张联合电切术治疗后发现,28例患者未出现复发情况。但在张栋等[5]的报道中指出,在导丝引导下应用筋膜扩张器行尿道扩张，虽然在一定程度上避免了盲目扩张的风险，但是总的治疗效果并没有得到改善。对于狭窄段尿道缩窄迅速、瘢痕质硬、容易形成活瓣、病情反复以及尿道黏膜粗糙等患者，若经长时间尿道扩张治疗后，症状仍无显著好转，则应该考虑使用其他方法治疗。

2.2传统开放手术

2.2.1尿道成形手术 临床上较长段狭窄以及因手术创伤引起的尿道狭窄患者往往采用开放尿道成形手术。该手术包括补片成形术与管状成形术，两种手术方式各有优缺点，补片成形术在一期完成的手术中的效果优于管状成形术，而管状成形术分两期手术效果更显著。替代物包括阴茎皮肤、阴囊皮肤、生殖器外的皮肤及口腔黏膜、膀胱黏膜、舌黏膜、结肠黏膜等[6]，其中应用最多的是口腔黏膜。宋鲁杰等[7]采用口腔内黏膜尿道成形手术治疗了255例前尿道狭窄患者，术后总成功率高达90.2%。Simonato等[8]对29例行黏膜尿道成形术治疗的前尿道狭窄患者进行了平均17.7个月的随访，结果发现手术成功率达79.3%。徐月敏等[9]则对80例前尿道狭窄患者行埋藏黏膜条手术与保留原尿道板的扩大尿道腔手术治疗，平均随访16.8个月，73例患者排尿顺畅，一期手术成功，最大尿流率范围达(15.2～54.6) mL/s。

尽管各种成形手术疗效较确切，但仍存在手术创伤大、操作复杂、技术要求高、易出现性功能障碍、尿漏等弊端，很难大范围推广。

2.2.2尿道瘢痕切除对端吻合术 尿道瘢痕切除对端吻合术被认为是治疗单纯性尿道狭窄患者的最好方法[10]。该手术有利于尿道完整性与连续性的恢复，术后并发症少、复发率低且尿道通畅率高，适合应用于骨盆骨折后膜部、2～3 cm内的球部尿道狭窄患者。但该手术成功关键在于对周围瘢痕组织以及狭窄段尿道的分离是否彻底、尿道是否充分游离、黏膜吻合是否确切，此外，还需要保证吻合口无张力。行尿道瘢痕切除对端吻合术后，若患者排尿顺畅，则可以不行尿道扩张，这在一定程度上减轻了患者的痛苦。叶绪晓等[11]研究发现，在后尿道端端吻合术中使用快速冷冻切片，不仅可以提高手术成功率，还可避免因实施手术者缺少经验所致的手术缺陷。

但在采用切除对端吻合术治疗后尿道狭窄患者时，由于手术视野受到限制，误伤直肠与损伤周围静脉丛的风险大[12]，因此手术操作的难度较大。手术多次失败且狭窄段较长、瘢痕形成数量较多的患者，则可以选择经腹部耻骨上切口，必要时切除部分耻骨联合部，以进一步达到显露效果，但该手术方式的创伤性大，有些患者术后会出现压力性尿失禁[13]。

2.3腔镜手术 自20世纪80年代以来，随着各种内镜及组织切割设备的快速发展，腔镜手术治疗尿道狭窄已成为首选方法[14]。该方法具有操作简单、手术时间短、恢复快、可以反复的特点，已在临床得到广泛的应用。目前腔镜下尿道狭窄内切开术的治疗方法有直视下冷刀或加电切环行尿道狭窄内切开术和钬激光尿道狭窄切开术两种。

2.3.1直视下冷刀或加电切环行尿道狭窄内切开术 此方法是经尿道用冷刀切开狭窄瘢痕部位，并对瘢痕收缩进行松解，使尿道腔得到扩大，该方法在早期应用时虽然复发率较高[15]，但随着相关设备的改进以及技术的不断发展，尿道狭窄内切开术的复发率明显的降低，且该手术操作简单、易于掌握，因此其临床应用亦逐渐广泛。但单纯应用冷刀行狭窄切开不能切除瘢痕组织，术后易再次出现尿道狭窄；联合应用电切环切除瘢痕组织时，电切环热切割过程中产生高温，会对正常的组织造成热损伤，易造成新的、更严重的瘢痕狭窄，因此该手术效果受到较多的质疑[16]。但目前在临床上亦有使用冷刀内切开配合激光治疗尿道狭窄患者的报道，且手术效果较明显。刘杰等[17]采用冷刀内切开配合钬激光治疗尿道狭窄或闭锁患者，结果发现手术时间无明显延长，并发症无明显增加，因此采用冷刀内切开配合激光治疗该类患者是新的理想治疗方法。纪家涛等[18]采用膀胱软镜双窥镜法冷刀内切开手术治疗尿道闭锁患者，提高了一期腔内手术的成功率，但该方法的远期疗效有待进一步观察。

2.3.2钬激光尿道狭窄切开术 钬激光具有组织穿透力浅(约为0.44 mm)、对周围正常组织热损伤小、切割精细等特点，是切除瘢痕组织的理想工具。钬激光治疗尿道狭窄时应用的内镜有尿道镜、膀胱镜及输尿管镜，前两者存在钬激光光纤摆动幅度大、不易定位、操作困难等缺陷，而输尿管镜具有视野小、定位准确的优点，配合钬激光治疗尿道狭窄，更能发挥钬激光损伤小、精细切割的优势。近些年应用输尿管镜联合钬激光治疗尿道狭窄的文献逐渐增多，谭建奇等[19]对21例尿道术后吻合口狭窄的患者行输尿管镜或膀胱镜下钬激光内切开，手术均取得一次性成功，术中、术后无明显出血；王新会等[20]对34例尿道狭窄或闭锁患者采用经输尿管镜钬激光内切开术治疗后发现，术后患者均未发生尿失禁及明显出血，且其中29例患者一次手术后均得到治愈；于春虎等[21]采用输尿管镜联合钬激光治疗了32例尿道狭窄患者,均取得了满意的治疗效果，且远期复发率明显低于其他方法。但是，该手术在操作过程中由于输尿管镜缺乏外鞘的支持，存在术中视野欠清晰、组织辨别不清、易损伤正常组织等缺陷，使钬激光不能发挥其精细切割的功能。因此，如果能增加适当的外鞘，使术中钬激光及输尿管镜操作更方便、视野更清晰、流水通路更通畅，将增加该手术的优越性，如何解决此问题，已经逐渐成为临床泌尿外科医师关注的热点之一。

3 展 望

治疗尿道狭窄的方法具有多样性，但选择何种治疗法，需要根据患者的具体病情与身体状况，在选择手术治疗过程中需要考虑手术出血量、手术时间、术后患者并发症、手术视野等诸多因素，同时也需要考虑不同材料对手术效果的影响。随着新型手术材料的不断出现，尤其是外鞘材料应用技术的发展，尿道狭窄的治疗方法将会得到更大的改进，且不同手术方法亦会更加成熟且适应证范围也将不断扩大。

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