急诊PCI术后无复流相关危险因素的研究进展

任 洁(综述)，马 宾，陈天平(审校)

(1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠医学院第一附属医院心血管内科，安徽 蚌埠 233000)

急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗急性心肌梗死的主要措施之一，及早开通病变血管血流有利于挽救濒临死亡的心肌细胞。然而，临床实践中常发现即使在理论时间内通过介入手术开通了堵塞的血管仍有一部分患者心肌供血较差，心肌组织灌注不足，梗死状况改善不容乐观，甚至严重影响其预后，此种现象称为“PCI术后的无复流现象”。

目前,无复流现象的发生机制中研究较多的主要有局部组织缺血/再灌注损伤，远端微血栓和个体易患性，多因素相辅相成，密不可分，可能还存在其他未知的机制有待进一步发现。以下主要针对这些机制的相关危险因素进行综述。

1 无复流的危险因素

1.1一般状况 患者术前的一般状况在一定程度上反映了其内部血管情况，主要包括年龄、吸烟史、肥胖、血压、血脂、既往有无静脉血栓、糖尿病、心功能等。一般来说，年龄越大、患有心血管疾病、血栓性疾病、糖尿病、高血脂等基础疾病的患者PCI术后更易发生无复流，但是否具有独立预测能力还有待更多的临床统计分析。Harrison等[1]对291 380例心肌梗死患者进行统计分析发现，无复流发生率约为2.3%(6553例)，且提出高龄、ST段抬高型心肌梗死、症状发生至入院时间、发生心源性休克是无复流发生的危险因素。此外，糖尿病患者血管状况较差、血液微成分改变会促使无复流的发生。从术前心功能角度来说，由于脑钠肽与心力衰竭程度呈正比，其在术前的水平对判断预后具有临床意义，脑钠肽是由左心室合成分泌的神经激素，具有利尿、利钠、舒张血管及平滑肌、抑制心肌重构等作用。Wang等[2]证实ST段抬高型心肌梗死入院时N端脑钠肽原水平是PCI术后发生无复流的独立危险因素，提示其在无复流的预测中存在一定的临床应用价值。

1.2炎性相关因子 心肌缺血后致中性粒细胞、血小板黏附聚集，另外再灌注通过生成氧自由基、钙超载、激活白细胞等途径引起心肌细胞膜破坏、线粒体肿胀、溶解、心肌电活动异常等导致血管管腔堵塞表现为无复流，其中炎性因子的参与起到了重要作用。

王佐岩等[3]对150例行急症PCI的患者术前中性粒细胞水平统计发现，中性粒细胞升高组的无复流发生率较中性粒细胞未升高组的发生率显著升高，多因素Logistic回归分析发现这一指标是预测无复流发生的独立危险因子，但不能作为单一预测因子。这一点同样也被丛洪良等[4]临床实践统计得以证实，并且还发现白细胞总数、超敏C反应蛋白等炎性因子均提示具有预测价值。超敏C反应蛋白的升高在Erdogan等[5]的试验中被否认，他们研究了66例受试者在慢复流时的心外膜脂肪组织厚度和超敏C反应蛋白水平，结果显示心外膜脂肪组织厚度显著性增高，但超敏C反应蛋白水平在慢复流中无显著性升高，这一点是否是由于无复流与慢复流的炎性反应程度引起的还有待更多的研究探讨，如果这一假设成立那么也更加有力的说明无复流机制中炎性因子的重要性。

1.3凝血及血栓相关因子 来自于病变血管的血栓和激活后的血小板、粥样物质至远端微血管并释放血管收缩素加重缺血促使缺血区心肌死亡，多种细胞及因子参与并加剧整个过程，如内皮素1[6]、血栓素2[7]、朗格汉斯细胞、细胞间黏附分子、上皮细胞、平滑肌细胞。无复流中存在血小板的激活，血小板活化时其形态发生改变，从而引起血小板分布宽度的改变，汪雁博等[8]检测到血小板分部宽在无复流的发生中也有较高的敏感性和特异性，具有独立预测价值，他们对比了33例无复流组和85例正常组在术前的血小板分部宽度水平，发现两者的差异有统计学意义。Huczek等[9]证实，患者的血小板平均容积是缺血/再灌注损伤的重要预测因子。另外，有关凝血机制方面还有外周血浆组织因子(tissue factor，TF)和组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)的研究，何凌宇等[10]选择了38例PCI术后发生无复流的患者(无复流组)和一组一般情况、冠状动脉介入资料较为相似的有复流患者(有复流组)，对比两组不同时点间TF水平发现，PCI术后发生无复流的患者TF显著升高。TFPI作为抑制外源性凝血途径的启动因子TF的活性物质能够有效地抑制由TF介导的无复流部分，由于TF/TFPI比值在无复流组PCI术前显著高于对照组，可以作为预测因素之一,并且为无复流的治疗提供了新的靶点。还有学者研究了血管性血友病因子及其血管性血友病因子裂解酶13在无复流中的水平，经过统计学分析血管性血友病因子在无复流组显著升高，提示血管性血友病因子是预测冠状动脉粥样硬化性心脏病高危性的因素之一[11]。

1.4致血管收缩因子 激活的血小板形成微血栓，脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等收缩因子引起血管收缩。从心肌缺血的角度考虑，血管收缩因子在无复流的发生中可能起到了一定的作用，但是Topsakal等[12]研究发现，5-羟色胺作为一种血管收缩剂在PCI术后无复流的发生中并没有显著性作用，但证实超敏C反应蛋白在两组中的差异有统计学意义。超敏C反应蛋白作为一种炎症指标，在PCI术后无复流中显著升高也反过来说明其发生机制中炎症的参与。

1.5造影结果 主要有开通血管时间、病变血管血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)、病变血管长度等，Zhao等[13]对843例行急诊PCI术的患者进行统计发现，有无复流两组在症状至急诊手术时间、术前TIMI分级、病变血管长度、血栓负荷程度方面比较差异有统计学意义，可以作为急症PCI术后无复流的独立预测因子。另外，王长华等[14]对320例行急诊PCI术的急性ST段抬高性心肌梗死的女性患者进行分析发现，入院收缩压<100 mm Hg，靶病变长度>20 mm，侧支循环0～1级，PCI术前血栓负荷评分>4分和PCI术前主动脉内球囊反搏术的使用是女性ST段抬高型心肌梗死PCI术后无复流发生的独立危险因子。Kirma等[15]也提出无复流的危险因子包括年龄>60岁，症状发生至病变血管开通时间，靶血管长度>13.5 mm及血栓负荷等。关于病变血管的危险分层并没有统一的意见，多是定性分析还没有量化的共识。

1.6其他预测指标及系统 除以上检测指标外，还有一些学者研究了其他可能具有预测价值的因子，也为无复流的预测提供了更多途径，为治疗提供了更多靶点，如妊娠相关血浆蛋白A属于金属蛋白酶超家族，其在破裂的粥样斑块中高表达。Zhao等[16]研究了冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血浆妊娠相关蛋白的水平及其在PCI术无复流的预测性，他们对PCI术前患者的妊娠相关血浆蛋白A和超敏C反应蛋白及肌钙蛋白T进行测定，对比术后的无复流组(21例)和正常复流组(145例)上述指标发现无复流组的血管粥样斑块所含的纤维组织较少而具有大量的坏死区域、薄层纤维帽和高水平的妊娠相关血浆蛋白A，其与斑块的纤维成分呈负相关，与斑块的坏死面积呈正相关。另有试验提出炎性介导因子核因子κB的抑制可以降低缺血/再灌注相关性无复流的发生率[17]。此外,类纤维蛋白2在建立的无复流的动物模型中表达明显升高，也有望加入无复流现象预测因素的行列中[18]。血管内超声显像也应用于冠状动脉病变血管开通后的血流检测[19]。心外膜脂肪组织厚度一方面在心外膜下机械性压迫致局部心肌缺血，另一方面其在高代谢状态下产生各种内分泌激素旁分泌等方式作用于心脏使其在无复流组与对照组之间的差异有统计学意义[5]，这些指标目前还没有广泛地应用于临床实践的常规检查中，可利用度相对较小。

Wang等[20]经过临床研究形成并验证了一套具有临床实践应用价值的PCI术后无复流的风险评估系统，他们首先研究了1615例ST段抬高型心肌梗死患者，这些受试者从出现症状到进行PCI术时间不超过12 h，利用Logistic回归分析得出年龄、中性粒细胞计数、入院时血糖、β受体阻滞剂的使用、症状至院时间、心功能Killip分级六个参数组成这一风险评估系统。为了验证这一较为简单系统的临床参考价值，他们还用受试者工作特征曲线分析了另外的692 例ST段抬高型心肌梗死患者，结果提示这一系统能够较好地预测无复流的发生。

2 干预措施

针对PCI术后无复流发生的机制和危险因素进行适当的干预以减少其发生率是本研究的最终目的，主要包括药物途径和物理途径。如今应用较为多的是抑制血小板的聚集(如替罗非班等抗血小板药物的应用)，舒张无复流中收缩血管(如钙通道拮抗剂和硝酸脂类药物)，稳定斑块(如使用调脂药物及腺苷等其他类药物等)，并且有关学者还研究了不同的给药途径对无复流发生的干预效果[22]。另外，腺苷、丹参酮等药物也有研究。针对炎性因子参与能否进行适当的干预及如何干预这一方面还有待更多的研究。除药物外，还有学者研究了低温疗法对冠状动脉再灌注后无复流的影响，发现冠状动脉阻塞的最初20～30 min降低兔子心脏的体温不仅能有效缩小梗死面积，更重要的是能够改善更大面积的无复流损伤，甚至在再灌注30 min后低体温疗法仍能降低微小冠状动脉再灌注损伤及无复流的发生[23]。这一发现给予研究者更多的启发，但如何由动物实验过渡到临床实践的应用仍需要更多的努力。

3 展 望

目前就无复流的危险因素研究逐渐增多，但很多危险因子是否具有独立性还需要更多的研究证实，另外危险因素的研究是为了更好地进行提前干预以改善预后，提高急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI开通病变血管的疗效。随着危险因素的不断被发掘并得以确立，更为长远的需要在全球范围内形成一个预测PCI术后无复流发生的公认危险分层，进而针对不同的分层给予不同的干预措施，细化治疗方案以达到更为理想的治疗效果，提高远期生存率，仍需要更多的持之以恒的研究。

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