免气囊、免固定完全腹膜外腹腔镜下腹股沟疝修补术的治疗进展

2014-03-08 06:41李瑞斌综述万智恒审校

医学综述 2014年8期

李瑞斌(综述)，万智恒(审校)

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院普外一科，内蒙古包头 014010)

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，经过100多年的发展，疝修补术术式历经数次变迁，随着人们对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制认识的不断完善和更新，以及人工补片的应用和无张力修补术的普及，近年来微创技术和微创观念不断深入人心，使得经腹腔镜下腹股沟疝修补术得到了迅速而广泛的开展，采用免气囊扩张器、免固定的手术方法不仅可以达到腹膜外空间的建立，而且补片能可靠地增强腹股沟区强度、术后恢复正常活动早和复发率低、且能达到美容效果。本文就免气囊、免固定完全腹膜外腹腔镜股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)对腹股沟疝治疗综述如下。

1 疝的形成

腹股沟区是腹前外侧壁的薄弱部位，全层腹壁内缺乏肌肉纤维组织，各层之间存在间隙，尤其是因精索或子宫圆韧带通过形成腹股沟管这一潜在性间隙，构成疝的解剖学因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹内压增高，可导致腹股沟疝的形成[1]。

2 疝修补手术的发展史

2.1传统的疝修补术最早的疝修补术是在1887年由Bassini首先提出，即将疝囊高位结扎后提起精索，把腹内斜肌下缘及联合腱在精索后方缝至腹股沟韧带上，使得腹股沟管后壁得以加强，从而修复了局部缺损[2]。此术式曾被誉为经典疝修补术，但该术式没有从根本入手来修复腹横筋膜，只是用已有缺陷的周边组织进行修复，同时把非正常解剖部位的组织强行拉拢缝合，造成很大的张力，与外科手术原则相背离,导致术后复发率较高、并发症较多。基于以上缺点，学者们潜心研究出了新的修复方法——无张力疝修补术。

2.2无张力疝修补术无张力疝修补术的概念是由美国的Lichtenstein首次提出，把片状Marlex补片缝至腹股沟管后壁，正常的解剖结构不变，缝合没有张力[3]。Shulman等[4]研究用补片缝于腹股沟管右壁替代传统的张力性修补，真正地将腹股沟疝带到了无张力修补时代。1989年Robbins等[5]开始用网状圆锥形材料及补片，开展并推广这种疝环充填式无张力疝修补术。常见的术式有：①Lichtenstein的平片修补术；②疝环充填式无张力疝修补术；③三位一体无张力疝修补法。20世纪90年代兴起的无张力疝修补术是腹股沟疝治疗史上的一场伟大变革，以其独特的优点代替了传统腹股沟疝修补术，把无张力疝修补术带到了真正意义上的修补腹壁缺损时代，分散了腹压对缺损区的冲击。但随着微创技术和微创观念的日益深入，无张力疝修补术也凸显出一定的局限性[6]。故电视腹腔镜疝修补术孕育而生。

2.3电视腹腔镜疝修补术 Ger[7]首先报道了世界上第1例腹腔镜疝修补术，但当时仅用腹腔镜关闭疝缺损，并未处理疝囊，只是暂时达到解剖上的完整。Schultz等[8]于1990年报道了20例腹股沟斜疝的腹腔镜下网片填塞术之后，又有学者用网栓代替网片来减少移位，但由于网栓仅仅填塞了斜疝缺损并未加强后壁，导致复发率较高。Toy等[9]在1991年施行了腹腔内补片植入术：将补片从腹腔内腹膜缺损处植入后，用固定器将其固定在腹膜、Cooper韧带以及耻骨结节上，该术式将补片固定后不发生移位，使疝的复发率降至1.8%，可是由于补片、钉子与肠管等腹腔内脏器直接接触，而导致术后肠粘连、肠穿孔及感染等并发症的发生。1992年Dion等[10]报道了经腹膜前补片植入术，在腹腔内把腹膜切开，将疝囊、腹膜等所有脂肪组织分离，从而显露腹股沟区的结构，然后把适宜尺寸的补片植入分离好的腹膜前腔隙内，将补片周边与腹直肌、腹壁、Cooper韧带以及腹股沟韧带用固定器固定，并且缝合腹膜缘，使腹膜完全覆盖补片。但其弊端是较腹腔内补片植入术游离面大、损伤多、手术历时较长。由于前腹膜的剥离是在腹腔内进行，故增加了发生内脏损伤、顽固性神经疼痛、阴囊积血等危险性[11]。所以在20世纪90年代有学者提出TEP。

3 TEP的概念、必要性、操作关键及注意事项

3.1TEP的概念 1993年Mckeman等[12]引进了一种新方法TEP，即在无张力疝修补术的基础上，应用腹腔镜技术完全从腹膜前间隙用补片修补耻骨肌孔治疗腹股沟疝。整个操作不进入腹腔，避免了Trocar穿刺进入腹腔带来的潜在危险，因而降低内脏损伤和腹内粘连的发生率，疼痛轻、康复快，是目前疝修补术中较理想的方法。

3.2采用TEP的必要性首先，TEP采用大面积人工修补材料，使腹壁结构间的张力进一步降低，减少了腹股沟疝复发的可能，为解决疝手术史上复发的难题迈出了重要的一步，具有“里程碑”意义；其次，TEP不切开腹股沟管，消除了对腹股沟区腹壁结构的损伤，避免了腹股沟区腹壁结构的重新对合缝合，消除了因腹壁结构缝合而增加的腹壁结构间的张力；再次，TEP操作是在腹腔镜直视且图像放大的情况下进行，解剖标志清晰，从而使疝修补术适应证放宽。TEP对合并对侧亚临床疝的患者无疑收到了诊断及治疗的双重功效，不需要对精索等解剖结构进行分离，很大程度上避免了对腹股沟区结构的损伤。实践证明，TEP能够有效的预防复发，具有很广阔的应用前景[13]。

3.3TEP的操作关键 ①腹膜前间隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前间隙的建立，该间隙位于壁层腹膜与腹横筋膜浅层之间，在此间隙分离操作出血极少[14]。肖春林等[15]用镜推法完成腹膜前间隙的建立，通过脐下小切口切开腹直肌前鞘并用血管钳分离腹直肌直至后鞘，将腹膜前间隙用腹腔镜镜头推开达到腹膜前操作空间的建立，并且要求可放入大小约10 cm×15 cm的补片[16]。②辨别解剖标志：从耻骨联合和耻骨疏韧带开始用腹腔镜单独分离后清晰显露耻骨结节和耻骨联合，然后分离外侧找到Cooper韧带。③处理疝囊：少数斜疝疝囊分离时较为困难，由于残留的疝囊会使血肿的发生率增加，故分离时要应尽可能剥离，而与精索紧密粘连的大疝囊宜横断，在横断巨大疝囊时，可以在疝囊颈上方腹膜较正常处横断，否则会引起术后阴囊血肿[17]。此外，在腹腔镜手术中，须将精索充分腹壁化，即充分游离疝囊与后方的精索血管及输精管至6～8 cm[18]。这是非常关键的步骤，否则会因补片覆盖在疝囊上而导致术后斜疝复发。

3.4TEP操作的注意事项 ①死亡冠：有>50%的患者在闭孔动脉和腹壁下动脉有一粗大的吻合支，被叫做异常的闭孔动脉支，约14%的患者可以看到，一旦损伤即可引发阴囊大血肿甚至死亡等术后严重并发症，在手术中如有损伤，要立即止血。②疼痛三角：位于骼耻束的下方和精索血管的外侧，腰丛神经的分支从中通过，而股外侧皮神经和生殖股神经的股支极易受到损伤。③危险三角:又称为Doom三角，位于精索血管与输精管之间，骼外动静脉从中通过[19]。如补片固定在疼痛三角及Doom三角区域则术后可引起致命的大出血、神经痛或慢性疼痛。总之，要求拥有操作腹腔镜经验的医师通过系统学习、掌握镜下的解剖结构后施行TEP，如果术后发生出血及慢性疼痛，可能与未熟悉腹腔镜下腹股沟区解剖和熟练掌握腹腔镜技术有关。

4 免气囊、免固定TEP进展

常规TEP需用气囊分离器建立腹膜前间隙，但是气囊扩张器价格比较昂贵，且属一次性医疗器械，普通患者难以接受，在英国也因价格昂贵而阻碍了单侧初发腹股沟疝TEP的开展，因此免气囊分离器完成TEP的方案就应运而生。刘嘉林等[20]采用腹膜外间隙充CO2气体代替气囊分离器来建立腹膜外空间，应用Dulucq技术于耻骨联合上4 cm做6 mm皮肤切口,用Verres针经切口向患侧穿过腹直肌前鞘及腹横筋膜,进入腹膜外间隙,连通气腹机,注入压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2约1.0 L。通过对比分析，认为其与使用气囊分离器一样是安全可行的。吴相柏等[21]对23例腹股沟疝患者行免气囊扩张器TEP，也证实了免气囊扩张器腹膜外空间的建立的可行性。

TEP中补片是否需要固定在国内外仍是争议的焦点[22]。最早多采用钉合器固定，要求将补片固定于耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管两侧，但要避免在骼耻束下方与危险三角钉合，否则易损伤精索、生殖股神经、股外侧皮神经和骼血管等。目前国内外已有较多文献报道应用免固定方法行TEP手术，防止钉合固定出现的并发症同时降低手术费用。Khajanchee等[23]通过对开放式无张力疝修补术和TEP费用的比较分析得出，前者医疗成本太高是由于采用一次性材料，被普遍认为是比较昂贵的选择，而免固定TEP不需要打开和关闭腹膜，减少疝钉的使用而使手术费用显著降低。前瞻性对照研究认为，补片固定与否对预后的差异无统计学意义[24]。有学者认为，在腹膜前间隙内植入足够大补片对其进行广泛的修补，能有效地治愈此区域的薄弱或缺损，并能预防各种腹股沟疝复发[25]。刘晓辉等[26]对19例患者施行免固定双网片交叠腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术，术后无需使用镇痛剂，随访6～24个月，患者无复发及腹股沟区慢性疼痛等并发症的发生。由此可见，此方法安全、有效、可行，值得临床推广应用。英国有学者采用免气囊、免固定TEP经过成本分析认为，其在双侧疝、复发疝以及单侧初发腹股沟疝有着明显的优势[27]。倪春华等[28]采用免气囊分离器无钉合技术完成TEP46例，术后未出现持续性神经性疼痛、切口感染及补片感染，从而得出免气囊分离器无钉合TEP是一种安全、可靠的疝修补方法。采用免气囊、免固定TEP不仅可以避免神经和血管的损伤,还具有切口小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，且能明显降低手术费用[29]，在腹腔镜疝修补术中具有较大的优势，值得推广。

5 小结

有关免气囊、免固定TEP的开展在国内外虽然仍在争论不休，但只要是有丰富经验的腹腔镜疝修补术专家，可以免除学习曲线对结果的影响，加之免气囊、免固定TEP手术不需要固定和切开与缝合腹膜，使TEP的手术时间明显缩短。免气囊、免固定TEP是一种安全、可靠、有效的手术方式，特别是可以在保证手术质量的前提下可以大大地降低医疗费用，减少术后腹股沟区慢性疼痛等并发症的发生，有利于腹腔镜疝修补技术的应用与推广。其显著的优势在贫困地区及基层拥有很大的发展空间，相信随着医疗卫生事业的不断发展，医学技术的不断进步及日臻完善的科学实践，必将很快普及于这些地区，真正的为患者减轻医疗负担，造福百姓。

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