以癫痫发作为主的脑内海绵状血管畸形的手术治疗

周峰，吴俊，彭磊，王硕，桑林，郑重，解飞，葛留锁，马延山

海绵状血管畸形（cavernous malformation，CM）占脑血管畸形的5%～16%[1]。其主要临床表现是癫痫、脑出血、局灶性神经功能缺失症状，其中，癫痫发生率为48.1%～79%[2]，为其主要首发症状。有癫痫或出血的海绵状血管畸形应该积极考虑手术治疗。我们回顾性分析合并癫痫的海绵状血管畸形患者资料，总结不同手术方法术后癫痫预后的情况，以期为合并癫痫的海绵状血管畸形的患者寻找恰当的手术治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共收集2008年5月～2010年12月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病病区连续收治的手术治疗合并癫痫的海绵状血管畸形患者27例。入组标准：①临床表现及影像学诊断为颅内海绵状血管畸形[3]患者；②有一次以上的癫痫发作；③手术治疗者，且术后病理证实为海绵状血管畸形；④符合2005年国际抗癫痫联盟制定的癫痫诊断标准[4]。排除标准：①术后病理回报非海绵状血管畸形者；②以急性出血就诊并急诊手术者；③术后出现硬膜外、下血肿，颅内血肿，颅内感染，脑梗死者。

1.2 手术方法 根据海绵状血管畸形及术前头皮脑电图确定的致痫灶（所有患者致痫灶均在海绵状血管畸形周围）部位、大小确定切口范围。术中采用气管插管-静脉复合麻醉，避免用对脑电图影响较大的麻醉药（如咪唑安定、异氟醚等）[5]。常规消毒铺巾，行头皮切开，颅骨钻孔并铣刀开骨瓣；切开硬脑膜后，B超或导航引导下找到海绵状血管畸形所在位置，并行术中皮层脑电图（electrocorticography，ECoG）描记。术中采用含6个电极子条片的皮层电极（北京华科恒生医疗科技有限公司，型号PSE-06A）或深部电极在海绵状血管畸形及附近皮层作地毯式脑电图探测，共进行2～4次，记录术中脑电波改变及部位（描记脑电图时，提前10 min停止吸入七氟醚，仅以丙泊酚25～30 µg·kg-1·min-1维持浅麻醉，避免麻醉过深影响ECoG监测）[6]。在显微镜下将海绵状血管畸形及周边胶质瘢痕层和含铁血黄素层一并切除，于病灶切除后，周围皮层再行ECoG监测并与切除前记录做对比。若癫痫波消失或切除前脑电图描记即未发现明显脑电波改变，则创面彻底止血后常规关颅。若癫痫波仍存在，则行皮质热灼术，具体操作方法为：双极电凝镊子（蛇牌GN-300型）在输出功率为4U[7]的条件下，于棘波发放区的脑皮层表面行电凝热灼，操作时，热灼镊的尖端垂直于脑回进行热灼，每次热灼持续时间1～2 s，热灼道间距为5 mm。电凝热灼后再行ECoG监测，直至术中监测致痫灶癫痫波完全消失，方结束手术，常规关颅。

1.3 随访 术后由神经外科脑血管病区安排专人对所有患者进行电话随访，时间定为术后6、12、24个月及大于24个月（目前最长的随访至术后48个月）。随访内容包括有无癫痫发作，发作类型及发作频率，服用抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）情况，改良Engel评分及术后功能状态评分（Karnofsky Performance Status Scale，KPS）。所有患者术后均行正规抗癫痫治疗。随访至术后24个月时，无癫痫发作者逐渐减量至停用，减药期间如有癫痫发作，无论何种类型，均需重新服药，根据血药浓度增减剂量或调整药物种类；如术后24个月仍有癫痫发作，则每12个月再次随访，直至患者癫痫发作消失。

1.4 疗效评定标准 我们参照Engel（1987）[8]及谭启富（1994）[9]提出的癫痫外科疗效评定标准，本组疗效评定标准如下：满意（Engel Ⅰ）：癫痫发作完全控制消失，用或不用AEDs（术后6个月内发作不计算在内）；显著改善（EngelⅡ）：癫痫发作减少＞75%；良好（Engel Ⅲ）：癫痫发作减少＞50%；无效（Engel Ⅳ）：与治疗前无变化；加重：癫痫发作增加＞50%。KPS[10]（100～0分）依次为：正常，无症状和体征；能进行正常活动，有轻微症状和体征；勉强可进行正常活动，有一些症状或体征；生活可自理，但不能维持正常生活工作；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助；常需人照料；生活不能自理，需要特别照顾和帮助；生活严重不能自理；病重，需要住院和积极的支持治疗；重危，临近死亡；死亡。将最后一次Engel及KPS评分数值纳入统计学分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，两样本率比较采用Fisher确切概率法；将单因素分析结果中P＜0.05的危险因素作为自变量，术后癫痫控制结果变量Engel评分作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，并计算比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI），P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

入组患者共27例，男性17例，女性10例，年龄5～49岁，平均龄（30.0±10.6）岁。术前癫痫发作类型：全面性发作20例；简单部分性发作5例；复杂部分性发作2例。癫痫病史：40 d～26年。手术方式：完整切除海绵状血管畸形病灶14例，完整切除海绵状血管畸形+皮层热灼13例。所有患者均得到完整随访且无死亡患者。27例患者中末次随访癫痫预后情况如下（Engel评分）：Ⅰ级19例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。27例患者中末次随访KPS评分：100分者22例，90分者3例，80分者1例（患者海绵状血管畸形位于右颞顶，术后即出现左上肢远端肌力1级），40分者1例（患者病灶位于左侧侧脑室三角区，术后即出现右侧上、下肢肌力1～2级，伴不完全性运动性失语）。

2.1 患者癫痫预后的单因素分析 单因素分析结果显示，患者术后Engel评分Ⅰ级与非Ⅰ级组，在术前癫痫患病病程和手术方法上比较，差异有显著性（表1）。

2.2 患者癫痫预后的多因素Logistic回归分析 患者的手术方法、病程作为自变量，术后癫痫控制结果变量Engel评分作为因变量（表2），进行多因素Logistic回归分析。最终结果显示，患者癫痫患病病程（OR 19.263，95%CI 1.524～243.451，P=0.022）和术中在切除病灶的同时行皮层热灼术（OR 21.114，95%CI 1.219～365.807，P=0.036）是合并癫痫的海绵状血管畸形患者手术预后满意（Engel评分Ⅰ级）的独立预测因素（表3）。

表1 患者手术预后单因素分析结果

表2 病例分组

表3 患者手术预后多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

随着神经影像学的发展，尤其是高场强磁共振成像的临床应用，中枢神经系统海绵状血管畸形的诊断率不断得到提高[11]。脑海绵状血管畸形致痫起源位于病灶周边的胶质瘢痕层和含铁血黄素层，是难治性癫痫的一个重要病因之一。目前，国内外多数学者认为，具有难治性癫痫的海绵状血管畸形手术治疗是控制癫痫最好的治疗措施。而对于手术，既要争取全部切除海绵状血管畸形，又要切除病灶周边的胶质瘢痕层和含铁血黄素层，才能消除或减轻患者的癫痫症状，以最大程度地改善患者的症状，使患者的生活质量进一步提高[12-13]。

既往研究认为影响海绵状血管畸形癫痫结果的一般因素有年龄、性别、术前病程的长短以及病灶周围有无含铁血黄素环，而病灶的部位与癫痫的预后无明显关系[14-16]。年龄和术后癫痫缓解有明显的关系，Cappabianca等[16]分析35例海绵状血管畸形术后癫痫的结果，发现女性术后无效率较高，术前癫痫发作的频率和病程的长短与癫痫的预后有明显关系。在Moran等[17]的病例中，术后癫痫消失者，其术前癫痫病程比术后仍有癫痫发作者的短。

本组病例得出的结果，对于病灶的部位和癫痫的预后无明显关系，以及术前癫痫发作病程的长短与癫痫的预后有明显关系均与前人结论一致，而对年龄、性别无统计学意义，考虑与样本量偏少有关，也可能与入选患者的标准、诊断标准等不一致有关。

皮层热灼技术是近年来在多软膜下横切术（multiple subpial transection，MST）研究理论（由Morrell等[18-19]首次应用于功能区产痫灶的临床治疗）基础上，应用热损伤来达到皮层横纤维切断以治疗功能区癫痫的手段。MST通过一种特制的横切刀，切断了浅表皮层（深度为4 mm）内水平方向走行的纤维间联系；而热灼是通过热损伤来破坏该结构。二者有异曲同工的目的。经基础研究证实，低功率热灼治疗功能区顽固性癫痫是安全可靠的[7，20-21]。目前国内研究显示，皮层热灼术的疗效是肯定的[22-23]，并且许多研究也表明皮层热灼术后的癫痫预后多控制满意。本课题研究结果亦表明，术中扩大切除海绵状血管畸形与扩大切除病灶同时行皮层热灼术对癫痫预后有统计学意义，也同时印证了该观点。

本研究尚存在一些不足之处。首先，本研究是回顾性分析，没有对患者的手术方式进行随机分组，因此不能排除由于病情不同而导致的结果偏倚。其次，本研究的样本量较少，以较少的样本量得出的结果可能存在偏倚，而Logistic回归中手术方法和病程的95%CI范围较大，也可能是样本量少的原因。希望将来可以通过前瞻性大样本的多中心研究改进这些不足。

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