急性脑梗死患者微量白蛋白尿与卒中相关危险因素的关系探讨

郑天衡，高建，朱鑫璞，黄海侠，王少石

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是指常规尿蛋白检查阴性，但用放射免疫或酶免疫等敏感方法才能检测到尿微量白蛋白或检出尿白蛋白排泄量增加[1]。近年来MAU已逐渐被认为与心脑血管疾病相关，尤其合并糖尿病及高血压的患者，MAU可能增加急性缺血性卒中发生风险[2]。本研究旨在探讨MAU与急性脑梗死危险因素的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用前瞻性研究方法，连续入组2011年7月～2013年7月在上海市第一人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者为研究对象，共入选患者166例，其中男89例，女77例，所有患者均于入院后48 h内完成本研究所需的检查后登记入组。

1.2 纳入标准 ①年龄≥18岁；②均为首次卒中，且发病时间≤72 h。③符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准[3]。

1.3 排除标准 ①颅内出血性疾病；②短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）；③肝肾功能不全；④存在泌尿系统感染或其他部位感染等严重应激情况；⑤存在其他可能导致蛋白尿的肾脏疾病；⑥伴有严重的内分泌和代谢疾病；⑦有重要器官功能衰竭的患者；⑧恶性肿瘤；⑨此次发病前任何原因所致的严重神经功能缺损者或生活不能自理；⑩尿常规结果显示尿蛋白为阳性。

1.4 研究方法

1.4.1 一般临床资料 记录临床和实验室资料中可能与脑梗死相关的危险因素，包括年龄、性别、高血压[4]、糖尿病[4]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[4]、心房颤动[4]、吸烟史（≥5支/日，持续3年以上）、饮酒（白酒＞50 g/d，持续3年以上）。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）对患者的神经功能缺损程度进行评估[5]，所有患者的NIHSS评定均于入院时（发病后1～72 h）由经治医师与研究者共同完成，并于入院后次日清晨（发病后8～90 h）空腹抽取静脉血查空腹血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇及C反应蛋白。按急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型将脑梗死分为大动脉粥样硬化性、小动脉闭塞性、心源性栓塞、其他原因所致及不明原因等5个类型[6]。

1.4.2 尿微量白蛋白测定 所有患者入院后均测定一次尿微量白蛋白。患者先于入院后次日做尿常规检查，若尿常规结果显示尿蛋白为阴性，患者则需空腹8 h后于入院后第3日留晨尿5 ml送检，应用免疫比浊法测定尿微量白蛋白水平。

1.4.3 分组 根据MAU水平分为两组，MAU阴性组（MAU＜20 mg/L）和阳性组（20～300 mg/L）[2]，166例中MAU阳性组81例，MAU阴性组为85例。

1.5 统计学处理 采用微软公司Excel表格软件建立数据库，SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用s表示，两组间比较用独立样本t检验；计数资料用频数、百分比表示，组间比较用卡方检验，所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。以MAU是否阳性为因变量，采用Logistic回归分析评估其与脑梗死危险因素的相关性。

2 结果

2.1 两组间一般临床资料 166例中有81例（48.8%）存在MAU，MAU阳性组的糖尿病比例、NIHSS评分及收缩压均显著均高于MAU阴性组，差异均有显著性。其他脑梗死危险因素及梗死类型，两组比较均无显著性差异（表1）。

2.2 两组间实验室结果比较 MAU阳性组的血糖、低密度脂蛋白胆固醇及C反应蛋白水平均显著高于MAU阴性组，差异有显著性。其余实验室结果，两组差异无显著性（表2）。

表1 两组患者的一般临床资料［n（%），s］

表1 两组患者的一般临床资料［n（%），s］

注：MAU：微量白蛋白尿；TOAST分型：急性卒中治疗低分子肝素试验分型；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

MAU阳性组 MAU阴性组 χ2/t P例数 81 85年龄（岁） 70.58.2 68.79.5 1.365 0.173男性 48（59.3%） 41（48.2%） 2.027 0.155高血压 61（75.3%） 56（65.8%） 1.771 0.183糖尿病 36（44.4%） 20（23.5%） 8.116 0.004冠状动脉粥样硬化性心脏病 22（27.1%） 15（17.6%） 2.167 0.141心房颤动 21（25.9%） 24（28.2%） 0.112 0.738吸烟 24（29.6%） 18（21.2%） 4.921 0.27饮酒 14（17.3%） 8（9.9%） 2.236 0.135 TOAST分型大动脉硬化性 44（54.3%） 39（45.9%） 1.181 0.277小血管性 19（23.5%） 24（28.2%） 0.227 0.633心源性 18（22.2%） 20（23.5%） 0.040 0.841其他原因性 0 0不明原因性 0 0收缩压（mmHg） 154.118.2 144.517.6 2.735 0.007舒张压（mmHg） 87.214.4 85.613.7 0.734 0.464 NIHSS评分 13.064.52 11.324.06 2.612 0.01

表2 两组患者的实验室结果比较

2.3 MAU与脑梗死危险因素的关系 以MAU是否阳性为因变量，对临床和实验室资料中的脑梗死相关危险因素[7]进行Logistic回归分析，结果显示，糖尿病［优势比（odds ratio，OR）为1.51，95%可信区间（confidence interval，CI）1.26～2.47，P=0.01］、收缩压（OR 1.47，95%CI 1.01～1.17，P=0.004）、低密度脂蛋白胆固醇（OR 2.43，95%CI 1.01～5.37，P=0.03）和C反应蛋白（OR 1.79，95%CI 1.09～1.21，P=0.005）均为MAU的独立危险因素。

3 讨论

我国脑梗死年发生率达219/10万[7]，其病死率及致残率很高，已成为当今社会和家庭的沉重负担。近年来的研究发现，除年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动等传统的脑梗死危险因素以外[8]，MAU也普遍存在于急性脑梗死患者中，其发生率为12%～40%[9]。本研究中166例急性脑梗死中MAU阳性的比例为48.8%。

目前，检测尿微量白蛋白主要有免疫比浊法、放射免疫法和酶联免疫法，最理想的方法是留取24 h尿液标本做24 h尿蛋白定量，然而该方法在实际工作中常遇到方法繁琐、记录不准确以及膀胱不能完全排空等问题，使其应用受到很大的限制。随机尿测定是最常用、最易行的方法，研究证实，应用免疫比浊法检测尿微量白蛋白，其结果与24 h尿微量白蛋白定量无显著性差异，且免去了长时间留尿的误差和繁琐，操作简单，因此可作为24 h尿蛋白定量的替代方法，用于MAU的判定[10]。

正常情况下，绝大部分蛋白不能通过滤过膜，尿中出现微量白蛋白是肾血管内皮受损，毛细血管壁通透性增加所致。由于内皮细胞功能损害不仅存在于肾脏的微血管，也存在于全身的大血管，MAU的出现不仅代表肾小球内皮功能的受损，也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。当出现脂代谢紊乱时，脂蛋白可通过受损的内皮细胞渗透至内膜下，和其他的大分子物质在血管壁的积聚导致炎症反应、脂质沉积，并最终导致动脉粥样硬化的发生[11]。因此，MAU能促进动脉硬化的形成，是动脉硬化的早期表现。

由于糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、年龄等是动脉粥样硬化的重要原因[4]，同时也是脑梗死的主要危险因素。C反应蛋白则是与动脉硬化的发生、演变及进展有关的促炎因子，与卒中发生及其结局相关[12]。糖尿病、高血压均可导致内皮细胞功能紊乱及MAU出现，尤其糖尿病、高血压与MAU之间关系密切。存在高血压或糖尿病，或两种疾病并存时，肾脏血管会发生病变，改变了肾脏滤过蛋白质的功能，使尿蛋白排泄增加，可显著增加心脑血管事件的风险[9]。有研究显示，40%的糖尿病患者出现MAU，而未见肾脏疾病；MAU在原发性高血压患者中的发生率为11%～40%[2]。基于6项欧洲研究的Meta分析显示，1型糖尿病但尿蛋白正常的患者发生脑血管病的风险是2～4倍，而伴有MAU的患者则风险增加20～40倍[2]。Sander等[13]研究发现，糖尿病合并MAU患者的心血管事件及心力衰竭的发生率显著增高。此外，进一步研究还发现，MAU与脑梗死的发生独立相关[8]。

本研究对MAU与脑梗死常见危险因素的关系进行分析，结果提示糖尿病、收缩压均明显增加MAU发生的风险，与上述相关研究结果基本一致。同时，低密度脂蛋白胆固醇和C反应蛋白也是MAU的危险因素。其可能原因为：一方面脂质代谢紊乱（主要是低密度脂蛋白胆固醇）可氧化内皮细胞，破坏内膜的完整性，另一方面C反应蛋白可与脂蛋白结合，参与炎症反应，介导血管内皮细胞坏死，进而加剧动脉粥样硬化的发生和发展[14]。而内皮功能障碍即可造成MAU增多。

本研究还发现：MAU阳性组NIHSS评分显著高于MAU阴性组，表明MAU可能反映脑梗死患者病情或神经功能损伤严重程度。Huang等[15]的研究也显示：卒中伴MAU阳性的患者神经功能缺损得更为严重；MAU与卒中后3个月的不良预后紧密相关（OR 8.44，95%CI 1.38～51.74，P=0.021）。这说明测定尿微量白蛋白对判断脑梗死的预后具临床意义。

本研究也存在一定的局限性，由于受到样本量限制，可能存在统计学效能不足，未对MAU与不同类型脑梗死间的关系进行分析。但通过临床观察，本研究在一定程度上显示MAU与脑梗死的危险因素关系密切，也反映了病情的严重程度。因此，今后可考虑将MAU作为脑梗死潜在的监测和治疗靶点。

【点睛】

本研究发现急性脑梗死患者重微量白蛋白尿阳性者较阴性者神经功能损伤程度大，血糖、低密度脂蛋白、C反应蛋白等生化指标高，且糖尿病、收缩压、低密度脂蛋白、C反应蛋白等与急性脑梗死患者微量白蛋白尿阳性独立相关。

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