中西医结合治疗慢性胆囊炎临床疗效的meta分析

赵清涛，崔 欣，陈 迪

慢性胆囊炎是由于炎症、结石等因素反复刺激，使纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织发生粘连引起［1］。随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，慢性胆囊炎临床发病率呈明显上升趋势［2］。慢性胆囊炎临床发病多合并胆结石，患者临床表现为消化不良、上腹胀痛和黄疸等症状。急性期可表现为上腹或右季肋部剧烈的疼痛，且难以忍受，有Murphy征表现［3］。现代医学认为，本病多因结石刺激、细菌感染、病毒性肝炎、化学性损害、寄生虫及急性胆囊炎迁延等引起，萎缩性胆囊炎和胆源性胆囊炎亦属此范畴。一般采用解痉止痛、控制感染、利胆、手术等治疗。祖国传统医学认为本病属于中医“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”范畴。中医治疗以疏肝利胆，通腑泄热为主。有关中西医结合治疗慢性胆囊炎的文献报道较多，但缺乏大样本、多中心的研究报道。本文拟采用meta分析方法，对所收集的随机对照研究文献，进行系统分析、评价，为进一步指导慢性胆囊炎的临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 文献收集 本研究文献主要来源于PubMed、EMbase、Medline和循证医学数据库(EBMR)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库，均为1990年1月—2014年8月正式发表的文献。采用主题词检索，检索词为:“中医”或“Traditional Chinese Medicine”、“慢性”、“胆囊炎”、“胆结石”、“Cholecystitis”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:①研究设计:随机对照试验(RCT);②纳入的研究文献至少包括疗效评定、不良反应中的任何一项指标;③具有详细的疗效、不良反应研究数据。排除标准:①研究内容不同时包括“中西医结合治疗”与“西医治疗”疗效的比较，如单纯中医治疗、对照组非西医治疗等;②研究中病例少于10例;③疗效、不良反应数据较少，不能满足meta分析要求;④综述、摘要、会议论文。

1.3 数据提取 由2名研究者独立对纳入文献进行数据提取，意见不一致时，需提交课题组讨论解决。提取信息包括:第一作者、发表年份、样本量、两组疗效指标的数据(定量资料提取均值和标准差;定性资料提取相应的例数)。

1.4 疗效判定标准 治愈:临床症状和体征完全消失，B超检查胆囊大小及壁厚正常;显效:临床症状和体征基本消失，B超检查胆囊大小及壁厚明显改善;有效:临床症状和体征大部分消失，B超检查胆囊大小及壁厚有改善;无效:临床症状和体征无明显缓解，B超检查胆囊仍增大、壁厚、毛糙。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 文献质量评价 纳入随机对照试验的方法学质量证据水平按Jadad量表进行评价［4］，包括随机、分配隐藏、双盲、退出或失访。具体评分标准如下:提及随机方案得1分，随机方案较合理得2分;有分配隐藏方法得1分，分配隐藏方法描述合理得2分;提及盲法方案得1分，详细描述双盲法得2分;描述退出或失访，或用表格方式表现了不良反应并报告了每例的不良反应得1分。根据上述评分标准，由2位评价员独立选择试验，仔细阅读全文并筛选提取相关资料，交叉核对以确保文献提取质量与分析结果的一致性，遇有分歧，协商判定，仍无法确定者，请教研究指导人员。最后得分≥3分属于高质量文献，得分＜3分属于低质量文献。

1.6 统计学方法 本研究采用RevMan统计软件进行meta分析。疗效等定性指标采用相对危险比(RR)和95%可信区间(95%CI)作为衡量危险因素的合并效应量。异质性检验是评估合并数据所用模型的重要步骤，受限利用χ2检验或Cochrane-Q检验进行异质性分析，根据异质性检验选用相应的合并方法:若各研究结果间不存在异质性(P≥0.1)，则采用固定效应模型进行数据合并;若各研究结果间存在异质性(P＜0.1)，则采用随机效应模型进行数据分析。采用 Begg＇s、Egger＇s检验及漏斗图进行发表偏倚的检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 本研究共检索到1990年1月—2014年8月国内、外发表的相关文献71篇。经过通读全文，根据纳入、排除标准，剔除31篇不符合纳入标准的文献。最终，共纳入40项随机对照试验，共包括慢性胆囊炎 4743 例［3，5-43］。其中，采用中西医结合治疗2423例，作为治疗组;采用单纯西医治疗2320例，作为对照组(表1)。对照组主要采用抗生素抗菌消炎，疼痛严重患者口服镇痛药和解痉药、合并结石患者使用熊去氧胆酸，溶石排石药物进行治疗，治疗组在对照治疗方案的基础上联合中成药或汤剂进行治疗。

2.2 纳入文献质量评价 本次研究纳入40项随机对照试验，均采用随机分组对研究对象进行分组，其中仅1项研究提及采用随机数字表法进行分组。因为中西医结合治疗与单纯西医治疗在用药方面的显著差别，没有研究采用盲法。所以，纳入研究文章全部低于3分，属于低、中质量文章。

2.3 meta分析结果 纳入的40项研究均对两组临床疗效进行比较。通过异质性检验发现各研究间存在显著异质性(χ2=119.08，P＜0.001;I2=67%)。因此，我们采用随机效应模型进行RR估计，合并 RR=1.20(95%CI:1.15，1.25)，差异有统计学意义(Z=8.76，P＜0.001)，见图1。结果表明，中西医结合治疗与单纯西医治疗慢性胆囊炎效果存在显著差异。治疗组总有效率为94.18%，对照组总有效率为79.01%。因此，我们认为中西医结合治疗慢性胆囊炎有效率显著高于西医治疗。

2.4 发表偏倚 我们采用Begg＇s和Egger＇s检验对各研究间的发表偏倚进行分析。结果显示，各研究间均不存在显著发表偏倚(Begg＇s检验:z=1.13，P=0.291;Egger＇s 检验:t=2.21，P=0.053)。同时，从漏斗图看出，各研究对称分布在中轴两侧，说明各研究间不存在显著发表偏倚。因此，发表偏倚对分析结果影响较小，meta分析结果可靠，见图2。

3 讨论

慢性胆囊炎是消化系统常见病、多发病，病程长、易复发，临床以右上腹及右肩背部疼痛不适、腹部饱胀感、嗳气、厌食油腻等为主要表现。现代医学认为，本病多因胆囊结石刺激、细菌感染、病毒性肝炎、化学性损害、寄生虫及急性胆囊炎迁延等引起，萎缩性胆囊炎亦属此范畴［44］。一般采用解痉止痛、消炎利胆、手术等治疗［2］。中医理论认为，肝位于右胁下，胆附于肝，肝胆经脉相连，互为表里。胆汁生于肝，协助肝脏发挥疏泄作用。胆汁通过肝的疏泄功能下注于肠，以助脾胃的消化。如果情志过激，饮食不节，中焦湿热，导致气血郁滞，热结不散，而成胆囊炎。目前，关于中医治疗与西医治疗慢性胆囊炎临床疗效比较的研究较多，但缺乏大样本研究且结果并不完全一致。因此，我们采用系统评价的方法对中西医结合治疗与单纯西医治疗慢性胆囊炎的临床疗效进行综合比较。

表1 纳入慢性胆囊炎临床疗效观察的各研究基本特征

图1 中西医结合治疗与单纯西医治疗慢性胆囊炎临床疗效meta分析

图2 纳入慢性胆囊炎临床疗效观察的各研究漏斗图

本研究meta分析结果显示，中西医结合治疗慢性胆囊炎的短期疗效显著优于单纯西医治疗。可以看出，采用西医联合中医辨证治疗可以提高疗效。但各研究质量较低，缺乏对随机分配方案、随访等描述，可能影响meta分析结果的可靠性。因此，今后设计和实施临床试验时需根据以上问题进行改进。

总之，中西医结合治疗慢性胆囊炎与单纯西医治疗相比，具有较好的临床疗效。在临床实践过程中，可以结合患者的个体情况，给予中医或中西医结合治疗，保证治疗效果。但是，其临床治疗效果仍需要通过大规模的随机对照试验对结果进行验证。

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