CYP2C9基因突变与心脏瓣膜置换术后华法林初始剂量的相关性研究

薛 军，彭 齐，陈晓英，胡大清，胡国智

机械瓣膜置换术为心脏瓣膜病的有效治疗方法，但术后血栓形成可致卡瓣等严重并发症，术后服用华法林可降低血栓发生风险。目前华法林给药方案多由医生经验决定，即开始给一个标准量，然后每日测定凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)，根据INR值调整用量，直至达到治疗目标窗［1］。国外研究资料显示，在华法林抗凝治疗初始阶段，INR值波动较大，发生血栓或出血风险较高［2］。随着华法林基因组学研究的深入，发现细胞色素P4502C9(CYP2C9)基因突变可能是不同患者间所需华法林剂量差异的主要原因。本研究通过观察108例行心脏机械瓣膜置换手术患者在服用华法林初始阶段的药物反应，探讨CYP2C9基因突变与华法林初始剂量的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年3—8月武汉亚洲心脏病医院择期行心脏机械瓣膜置换术患者108例，男50例，女58例。入选标准:①经心脏超声证实有二尖瓣或同时合并有主动脉瓣病变;②心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA心功能分级);③不合并冠心病或其他需同时行手术治疗的心脏疾患;④凝血功能正常，无血液系统疾病;⑤肝肾功能正常。术前行华法林基因检测，发现CYP2C9*3杂合突变8例，未突变100例，分为突变组与无突变组。两组年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 给药方法 两组术后均入重症监护病房，常规行血流动力学监测，给予多巴胺、硝酸甘油、硝普钠及地高辛治疗，并根据尿量情况适当应用利尿剂。术后24 h内开始服用华法林(规格:3 mg，芬兰奥立安药厂，批号:1569755)，根据INR值不断调整华法林用量，直至INR值为2.0～2.5。

1.3 标本采集 分别在术前及术后1～5 d抽取静脉血测定PT-INR，从血液中提取患者DNA，扩增目的片段，再进行测序反应。DNA提取采用TIANGEN血液基因组提取试剂盒，测序仪为美国ABI 3500 Genetic Analyzer。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 华法林初始剂量及初始累积剂量 华法林初始剂量突变组为(2.47±0.48)mg，无突变组为(2.52±0.45)mg，初始累积剂量突变组为(11.87±2.35)mg，无突变组为(12.14±2.21)mg，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 服用华法林前后INR值 术后患者在服用华法林第1～5天，突变组INR值均较无突变组升高(P＜0.05)，提示突变组超出治疗窗(INR值2.0～2.5)可能性较大，患者面临较大的出血风险，见表2、图1。

表1 两组择期行心脏机械瓣膜置换术患者临床资料

表2 两组择期行心脏机械瓣膜置换术患者服用华法林前后国际标准化比值(x±s)

图1 两组择期行心脏机械瓣膜置换术患者服用华法林不同时间的国际标准化比值变化趋势

3 讨论

心脏机械瓣膜置换术后易形成血栓，因此术后必须服用抗凝药物。有研究证实，接受华法林抗凝治疗的患者，其血栓发生率低于接受血小板拮抗剂治疗者［3］。目前华法林是心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗公认的首选药物。华法林通过抑制维生素K环氧化还原酶活性，阻止维生素K循环利用，使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无法激活，从而发挥抗凝作用［4］。目前国内对于华法林抗凝治疗目标尚无统一标准，多数医院建议心脏机械瓣膜置换术后INR值在1.8～2.6［5-6］。我院术后患者华法林抗凝治疗目标与置换瓣膜有关:主动脉瓣(INR 1.8～2.2)、二尖瓣(INR 2.0～2.5)、三尖瓣(INR 2.5～3.0)，如同时置换双瓣，则取较高INR值为目标。华法林剂量分为初始剂量和维持剂量。理论上华法林初始剂量平均为3 mg/d，治疗4～5 d后可使INR值＞2.0。出血是华法林抗凝治疗最常见并发症，其中致死性出血发生率可达0.6%［7］。对华法林敏感的患者、老年人和出血高危患者，初始剂量应≤3 mg/d。如何在服用华法林早期使INR值达标，并避免发生出血，是临床医生面临的难题。由于华法林初始剂量没有明确的指南建议，因此在初始阶段由于过度抗凝导致出血的发生率远高于维持阶段［8-10］。既往研究发现CYP2C9基因突变对华法林维持剂量影响较大，原因是基因突变可使肝脏对华法林的清除能力下降70% ～85%［11］。在亚洲人群中也有类似发现，如日本人中基因突变患者华法林维持剂量为(3.36±1.43)mg/d，无突变组为(1.86±0.8)mg/d［12］;还有在中国香港人中基因突变患者华法林维持剂量为(3.01±1.23)mg/d，而无突变组为(1.94 ±0.43)mg/d［13］。Anderson 等［14］研究发现，结合CYP2C9基因多态性及临床指标的指导下的给药方法能够提高华法林起始剂量的准确性。

本研究发现，有或无CYP2C9基因突变者在服用华法林初期的累积剂量无明显差异，所有患者的INR值均可在服药后第6天达标。在服用华法林初期，CYP2C9基因突变可使INR值明显升高，患者可能面临较大出血风险，这与Schwarz等［15］研究结果相似。

华法林是目前应用最广泛的口服抗凝制剂，其较大的剂量个体差异与相对较窄的治疗窗对临床医生提出了挑战［16］。有报道，华法林维持剂量与体重指数等因素无关［17］，遗传因素是造成其维持剂量个体差异的主要原因之一［18-19］。但对于CYP2C9基因突变与华法林初始剂量的关系研究较少。有研究报道，CYP2C9基因突变在我国汉族人群中发生率达3%［20］，而在白种人群中为 6.5% ～ 9.7%［21］。因此，CYP2C9基因突变与华法林初始剂量的研究具有较大意义，可以进一步阐释华法林剂量的个体差异，并对临床合理安全用药具有指导作用。

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