经皮椎体后凸成形术治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩性骨折效果观察

李亚伟，张 健，周迎光

目前，已有文献报道经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)可用于治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)［1］。 虽 然PVP能通过骨水泥注入有效稳定骨折椎体，但术后骨水泥渗漏率为70%～90%，同时存在不能矫正脊柱后凸畸形的缺陷［2］。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)可使用球囊将裂隙局部存在的假关节撑开，为骨水泥充填提供有效空间，以获得更佳椎体高度，并减少骨水泥渗漏［3］。为了探讨PKP治疗OVCFs的效果，本研究回顾性分析接受PKP治疗的OVCFs患者183例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月—2013年12月在连云港市中医院及连云港市第一人民医院接受PKP治疗的OVCFs 183例(225个椎体)，根据影像学表现分为裂隙(伴椎体内裂隙样变)组44例(53个椎体)和无裂隙(不伴椎体内裂隙样变)组139例(172个椎体)。无裂隙组男22例(27个椎体)，女117例(145个椎体);年龄5l～91岁，平均70．2岁;骨密度T值为－3．18±0．33;裂隙组男5例(6个椎体)，女39例(47个椎体);年龄56～89岁，平均71．6岁;骨密度 T 值为 －3．34 ±0．28。两组性别、年龄、骨密度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者全麻下取俯卧过伸位，双手置于头两侧。X线“C”型臂机透视下定位骨折椎体，清晰显示双侧椎弓根影像，选择穿刺路径和角度，定位体表标记。消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺通道。胸椎采用经肋骨头与椎弓根之间入路，腰椎经椎弓根入路。皮肤进针点距棘突3～5 cm，穿刺针尖于椎弓根投影外左侧10点或右侧2点方向外侧2～3 mm处穿透骨皮质。X线“C”型臂机透视下，穿刺针穿刺角度应确保针轴与矢状面呈约30°，无裂隙组穿刺针指向椎体前中1/3处，裂隙组指向椎体裂隙，当侧位显示穿刺针尖至椎体后壁时，正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧时，插入导针，无裂隙组至椎体前中1/3处，裂隙组至椎体裂隙内，正位均显示针头位于棘突处，甚至到达穿刺对侧，沿导针插入工作套管。病理钳通过工作套管进入椎体内钳取少量组织送病理检查，裂隙内如有液体，则用5 ml注射器抽吸。扩髓钻缓慢钻入，扩髓后放入球囊撑开复位，复位后取出球囊。无裂隙组用骨水泥注入器将调配的糊状聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥分次注入骨折椎体。裂隙组先将0．5～1．0 ml黏稠期骨水泥注入椎体裂隙内前部，将球囊二次置入并撑开，使骨水泥沿裂隙前方形成“蛋壳”后撤出球囊，再用骨水泥注入器将黏稠末期骨水泥沿“蛋壳”内侧面分次注入。于正侧位透视下见骨水泥在椎体内及裂隙内弥散充填后取出手术器械，经单侧或双侧椎弓根旁或椎弓根入路完成手术。术后患者卧床休息至少30 min。

1.3 观察指标 骨折椎体分布情况;术中骨水泥注入量;术后骨水泥渗漏率及渗漏类型;术后骨折椎体高度恢复情况;手术前后患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［4］和 Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)［5］;术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS l8．0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)比较，采用χ2检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 手术时间 两组均顺利完成手术，手术时间裂隙组 42～61 min，平均 44 min;无裂隙组 36～58 min，平均 42 min。

2.2 骨折椎体分布 骨折椎体裂隙组分别为:T72例、T82例、T93例、T102例、T117例、T1216例、L110例、L27例、L31例、L43例，无裂隙组分别为:T62例、T710例、T85例、T96例、T101例、T1110例、T1224例、L147例、L230例、L322例、L411例、L55例，前者集中分布在活动度较大的T11～L2，后者主要分布在 T7～9及 T11～ L5。

2.3 骨水泥注入量、渗漏率及渗漏类型 骨水泥注入量无裂隙组为 3．5 ～5．1 ml，平均 4．3 ml;裂隙组为 3．4 ～5．6 ml，平均4．5 ml。骨水泥渗漏椎体裂隙组24个(45．3%)，其中椎间盘3个，椎体周围19个，沿血管渗漏2个;无裂隙组72个(41．9%)，其中椎间盘13个，椎体周围10个，沿血管渗漏49个。两组均无椎管内渗漏。两组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义(χ2=0．194，P=0．751)。

2.4 术后骨折椎体高度恢复情况 两组术后骨折椎体高度均较术前明显恢复(P＜0.01)，见表1。裂隙组骨折椎体前缘高度恢复值较无裂隙组明显(P＜0.01)，其余部位高度恢复差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表1 两组骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体后凸成形术前后骨折椎体高度比较(x ± s，mm)

表2 两组骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体后凸成形术后骨折椎体高度恢复值比较(x ± s，mm)

2.5 疼痛及功能比较 两组术后VAS评分和ODI指数均低于术前(P＜0.01)，两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体后凸成形前后VAS和ODI比较(x±s)

2.6 术后并发症 裂隙组和无裂隙组分别有24和72个椎体发生骨水泥渗漏，均无明显神经症状。无裂隙组注入骨水泥时发生血压下降3例，经补液处理后症状消失。裂隙组发生不典型肺栓塞1例，经予仰卧位、保持呼吸道通畅和吸氧后症状消失。两组均发生邻椎骨折1例，经予佩戴支具、适当卧床休息及口服镇痛药物治疗后疼痛消失。

3 讨论

椎体内裂隙是OVCFs椎体内骨质缺血坏死和骨折不愈合的结果［6-7］，从早期骨折发生到后期的裂隙形成过程是渐进的发展过程。良好的稳定性是促进骨折愈合的一个重要因素，而T11～L2节段是胸椎生理性后凸向腰椎生理性前凸过渡区，活动度相对较大，所承受的轴向负荷、扭转力和剪切力较集中，骨折椎体的不稳定导致椎体内骨折骨质不能有效愈合以生成足够多的骨质支撑骨折椎体，持续的不稳定和迁延不愈合导致骨质进一步缺血、坏死和吸收，最终形成椎体内裂隙［8］。

PKP最常见的并发症为骨水泥渗漏，多为无症状的渗漏，小部分有症状的渗漏可能导致严重后果［9］。本研究结果显示，两组术后骨水泥渗漏率无显著差异。分析原因为:球囊在裂隙样骨折椎体内的撑开复位为骨折椎体内注入骨水泥提供了良好的空间，避免了使用较高的注射压力而导致的骨水泥渗漏，同时“蛋壳”技术修补了裂隙椎体的部分破裂口，提供了与无裂隙组椎体相仿的周壁条件，使得PKP治疗OVCFs骨水泥渗漏率无显著差异。本研究结果还显示，两组骨水泥渗漏类型不同。无裂隙组骨水泥沿骨小梁间隙向四周分布，易被挤压入椎体内或椎旁静脉丛，因而骨水泥沿血管渗漏或突破薄弱的终板向邻近椎间盘渗漏发生率高。裂隙组由于存在椎体内裂隙，椎体前缘骨皮质不完整，而裂隙周围骨质增生硬化，骨水泥先在裂隙内均匀分布，然后沿椎体前缘破口渗漏，所以骨水泥渗入周围软组织的发生率最高。证实了椎体内裂隙样变的存在与否决定了骨水泥渗漏类型的结论［10-11］。因此，术前椎体内裂隙的影像学分析可以预测骨水泥渗漏方向和类型［11］。为避免或减少骨水泥渗漏，术前应充分了解骨折的解剖形态，仔细查看影像学表现，如伴椎体内裂隙样变，则应对椎体裂隙的形态、位置充分了解后再手术。为避开骨间静脉系统，术中穿刺针尖应置于裂隙内、椎体上部或下部，于黏稠期或黏稠末期注入骨水泥。对伴椎体内裂隙样变的OVCFs，椎体周壁常有破裂口，可先应用“蛋壳”技术处理［12］，而后再填充骨水泥，术中应分次灌注，且骨水泥填充时应在X线“C”型臂机透视下进行。另外，术后患者应卧床休息至少30 min，待骨水泥彻底固化后再离床活动。

由于患椎假关节的存在，患者会产生动态移位性疼痛［13］。PKP对于缓解椎体压缩骨折的疼痛有显著效果，绝大多数患者在手术后疼痛得到部分或完全缓解，有效率可达 90%［14］。Wiggins等［15］研究发现PKP后椎体伴裂隙样变组疼痛缓解率低于椎体不伴裂隙样变组，但差异无统计学意义。高万旭等［16］肯定了PKP治疗伴椎体内裂隙样变的OVCFs的疗效，同时亦认为椎体内裂隙样变对PKP的镇痛疗效、功能改善无明显影响，术后患者疼痛及功能均得到改善，同时患椎高度及后凸Cobb角亦得到不同程度的提高。Sun等［17］研究显示，多数患者PKP后疼痛得到缓解，合并裂隙样变者术后椎体高度、楔变角明显恢复，而无裂隙样变者无明显改善。本研究结果显示，两组术后VAS和ODI指数均降低，说明两组术后疼痛及日常活动功能均较术前明显改善。

椎体内裂隙样变是OVCFs的一种特殊征象，具有特殊的临床和影像学特点以及骨水泥成形特点。PKP治疗伴椎体内裂隙样变的OVCFs创伤小，能够恢复骨折椎体高度，有效缓解疼痛和改善日常活动功能。

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