以急性心肌梗死为首发症状的嗜酸细胞增多综合征一例

卞 宁

1 病例资料

女，55岁。主因间断心前区疼痛2周、加重2 d急诊入院。于入院前2周间断出现心前区闷痛，多在劳累后或激动后出现，伴出汗，持续数分钟，休息后可缓解，未予诊治。入院前2天再次出现类似症状，持续20 min仍未缓解，就诊于当地医院，行心电图检查示V1～V3导联 ST段弓背抬高，血压70/40 mmHg，血清心肌酶及肌钙蛋白明显上升。诊断为冠心病;急性前间壁心肌梗死;心源性休克。给予双联抗血小板、扩张冠状动脉、调脂等治疗，并给予多巴胺升压治疗。但患者症状缓解不明显，仍有胸闷，不能平卧，端坐呼吸，并有间断恶心、呕吐。为进一步诊治来我院。既往体健，无冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，无过敏性鼻炎、哮喘等过敏疾病，近期无病毒感染及寄生虫感染病史，无药物及食物过敏史。查体:一般情况较差，血压76/44 mmHg，意识清楚，半卧位，查体合作。皮肤黏膜未见皮损及溃疡，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心界叩诊不大，心音低，心率118/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部剑突下压痛阳性，其余阳性体征未引出。双下肢可见可凹形水肿。入院后急查血白细胞17.71×109/L，中性粒细胞0.39，嗜酸粒细胞比例0.48，嗜酸粒细胞绝对值8.5×109/L;C反应蛋白11 mg/L。肌钙蛋白 T 1.02 ng/ml，血肌红蛋白 166.8 ng/ml，肌酸激酶同工酶定量28.45 ng/ml，脑利钠肽前体10 631 ng/ml。行心电图检查示V1～V3导联ST段弓背抬高。提示急性前间壁心肌梗死。行心脏超声检查示:左室节段运动异常，二尖瓣及三尖瓣轻中度反流，左室舒张及收缩功能减低，射血分数36%。此后每6 h监测1次心肌酶，无明显动态变化。入院第2天复查血白细胞18.40×109/L，中性粒细胞0.36，嗜酸粒细胞比例0.54，嗜酸粒细胞绝对值9.94×109/L。予外周血白细胞分类检查示:嗜酸粒细胞比例0.51，未见幼稚细胞。请血液科、风湿免疫科等相关科室会诊，考虑为特发性嗜酸粒细胞增多综合征，给予完善骨髓细胞学检查、骨髓血小板衍生生长因子(PDGFR)基因筛查及红细胞沉降率、类风湿因子、抗核抗体、免疫球蛋白、抗中性白细胞胞浆抗体等相关检查。类风湿因子、红细胞沉降率、抗核抗体、抗中性白细胞胞浆抗体均为阴性结果，骨髓细胞学检查示增生活跃，未见幼稚细胞。遂给予甲泼尼龙80 mg、1/d静脉注射冲击治疗3 d。患者症状、体征明显好转，已无胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等症状，血压恢复为120～130/60～70 mmHg。入院第5天复查血白细胞7.20×109/L，中性粒细胞0.80，嗜酸粒细胞比例0.06，嗜酸粒细胞绝对值0.432×109/L;血肌钙蛋白T、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶均恢复正常，脑利钠肽前体降至2860 ng/ml。行心电图检查示:前间壁导联ST段恢复至基线，T波低平，未出现病理性Q波。随后给予甲泼尼龙40 mg、1/d静脉注射2 d，改为口服50 mg治疗3 d，40 mg泼尼松治疗3 d、最后改为30 mg泼尼松维持。其间行冠状动脉CT血管造影检查示冠状动脉各支未见管腔狭窄。病情平稳出院。3个月后随访无明显不适症状，血常规、心肌酶、心电图等检查均为正常结果。

2 讨论

嗜酸粒细胞增多综合征是表现为不明原因的血液和(或)骨髓嗜酸粒细胞持续性增多的一组疾病。分为继发性(反应性)、原发性(克隆性)和特发性嗜酸粒细胞增多综合征3种。继发性嗜酸粒细胞增多综合征多来源于过敏性疾病、寄生虫感染以及一些实体或血液肿瘤;原发性嗜酸粒细胞增多综合征属于克隆性起源［1］;而特发性嗜酸粒细胞增多综合征则是指那些未发现或不符合原发性嗜酸粒细胞增多综合征，嗜酸性粒细胞持续升高，伴有1个或多个器官损害的综合征，最终可发展为急性白血病或高侵袭性的克隆性骨髓增生异常综合征［2-3］。本例发病前无过敏性疾病及寄生虫感染史，继发性嗜酸粒细胞增多综合征可能性不大。而骨穿及基因筛查基本排除了原发性嗜酸粒细胞增多综合征诊断。考虑患者嗜酸粒细胞持续升高，并有心脏、消化道等脏器累及表现，故诊断为特发性嗜酸粒细胞增多综合征。

该病通常起病隐匿，部分患者无明显症状或仅有发热、乏力、肌肉疼痛等一般症状，但可累及全身各个器官组织，常见的受累器官有皮肤、肺、胃肠道、心脏和神经系统，其中皮肤受累最为多见，约占37%，通常皮肤损害及其类型可提供有价值的预后信息，对伴血管性水肿和荨麻疹的患者，常无心脏及神经受累而表现为良性过程［4］。而＜5%的患者有心脏受累表现，且往往累及心脏及神经系统的患者预后较差［5］。本例未出现常见的皮肤、呼吸道等病变，而以心脏受累为首发表现，故出现误诊和漏诊。特发性嗜酸粒细胞增多综合征累及心脏的病例多表现为左室收缩功能减低、心内血栓、限制性心肌病等［6］，而像本例临床表现为急性心肌梗死、全心功能衰竭的极为罕见，这也是该例在初诊时误诊为急性心肌梗死的原因之一。特发性嗜酸粒细胞增多综合征导致的心肌损害以Loffler心内膜炎最常见［7］。嗜酸粒细胞浸润心脏组织，脱颗粒释放主要碱性蛋白和阳离子蛋白引起组织损伤，引发急性心包炎、心肌炎或心内膜炎(坏死期)，最终发展为心肌病、传导阻滞及心力衰竭，是特发性嗜酸粒细胞增多综合征死亡的主要原因［8］。该病以糖皮质激素治疗作为一线方案，起始用量为1 mg/(kg·d)，若治疗有效，泼尼松缓慢减至可维持嗜酸粒细胞计数和(或)控制临床症状的最低剂量［9］。细胞毒药物应用于那些对激素没有反应的患者，其中羟基脲是常用细胞毒药物［10］。此外，近年来生物效应调节剂 α-干扰素(IFN-α)、酪氨酸激酶抑制剂如甲磺酸伊马替尼以及生物治疗如白介素(IL)-5［10-12］也先后应用于嗜酸粒细胞增多综合征的治疗中并收到了良好效果。本例即选用了大剂量糖皮质激素冲击治疗，之后改为口服并减量，继以有效剂量维持获得良好疗效。需注意的是，据文献报道，特发性嗜酸粒细胞增多综合征患者的5年生存率在80%左右，有发生、发展为急性白血病或高侵袭性的克隆性骨髓增生异常综合征的可能，故需积极随访，必要时调整治疗方案，特别对有心脏和神经系统受累的患者因预后较差，其观察和随访需更加仔细。

本例临床表现为急性起病，有发作性胸闷、胸痛、呼吸困难等心肌缺血的典型症状，心电图提示V1～V3导联的ST段弓背抬高，心肌酶及肌钙蛋白、脑利钠肽前体均明显升高，心脏超声示室壁节段运动异常，误诊为急性心肌梗死、心力衰竭。但入院后发现血嗜酸粒细胞绝对值明显升高，心电图、心肌酶等无心肌梗死后动态改变，前期针对心肌梗死的治疗无效，故迅速改变诊断思路，考虑特发性嗜酸粒细胞增多综合征导致心肌损害的可能性大，在多科会诊及协助治疗下患者病情得到控制。特发性嗜酸粒细胞增多综合征发病率较低，且仅有5%左右累及心脏，而以心肌梗死为首发症状的更为罕见，故本例为今后临床更好的认识特发性嗜酸粒细胞增多综合征，早期发现，积极治疗，改善预后提供了经验。

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