脑梗死偏瘫患者早期康复护理干预效果评价

范云霞，符晓艳，王羚入，王 敏

脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率的特点。在发达国家，脑卒中发病率为160/10万，我国脑卒中发病率为250/10万［1-2］。脑梗死是神经系统多发病、常见病，病死率高。当前医疗设备的不断更新、诊断治疗水平的不断提高，极大地提高了脑梗死患者的存活率，但在存活者中有60% ～80%遗留不同程度的功能障碍，其中15%的患者日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重负担［3］。因此，降低病残率、尽早恢复肢体功能、提高生命质量对脑梗死偏瘫患者具有重要意义。本文重点探讨对脑梗死偏瘫患者采取的康复护理干预措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科2012年1月—2013年12月收治的脑梗死偏瘫患者86例，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准［4］，并均经头颅CT或MRI检查证实为首次发病的急性期患者，均有一侧肢体瘫痪，但无严重智力障碍，无合并有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病。按入院先后顺序分为两组。常规组41例，男26例，女15例;年龄(56.3±7.0)岁。康复组45例，男29例，女16例;年龄(53.8±6.3)岁。两组年龄、性别、发病性质、发病时间、严重程度、合并症等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均予脑血管病常规治疗［5］，如调整血压，防治脑水肿，改善脑循环代谢及维持水、电解质平衡，肢体锻炼等，康复组在此基础上进行早期系统化康复护理干预。

1.2.1 卧床期训练:早期康复功能锻炼与卧位护理相辅相成，是降低患者致残率的有效方法［6］。此期主要通过保持正确的卧位，配合手法按摩和关节的被动运动来达到消除水肿、增强肌力、减轻痉挛及预防并发症的目的，具体方法:①卧位:以患侧卧位为主，配以健侧卧位及平卧位［7］。要求:保持患侧上肢处于最大的伸展位，即肩伸展、关节屈曲、外展，肘、腕、手指诸关节均伸展，防止肩后伸;下肢处于屈曲位，即髋、膝屈曲位，踝关节中立位，防止髋内、外旋。定时翻身，每2 h一次，健侧、患侧、平卧位交替。②手法按摩和关节被动活动:有肿胀、疼痛时，应由远端到近端进行向心性按摩，以促进血液、淋巴循环;待疼痛、肿胀消除后可以由近端向远端做离心按摩，以增强肌力，促进运动功能的恢复，2次/d，5～10 min/次。按摩后进行各受累关节的被动运动，如上肢做肩外展外旋、前臂后旋及指关节的屈伸运动，下肢做髋关节内外旋、膝关节屈伸、踝关节背屈及足趾关节的屈伸运动，由大关节到小关节，2次/d，每个关节运动10～20组。③进行自主的床上翻身训练:首先让患者做好翻身前的准备，指导患者屈肘、用健手搭于病肘，将健腿插入病腿下方，在躯干旋转的同时，以健侧带动患侧，进行向健侧翻身的练习，然后护士协助患者达到肢体的功能位。在进行向患侧翻身练习时，可以充分利用健侧上下肢的力量，但要注意保持正确的卧位，保持床单位的整洁，密切观察患者的皮肤情况，以免皮肤压伤压破。④暗示想象疗法:每天让患者有意识地抬患肢，想象自己的肢体已经抬起来，家属帮助数节拍，保持10拍为1组，每次做10组。

1.2.2 坐位期训练:根据病情恢复情况，依次对患者进行床上坐位、床边坐位、从床上向轮椅的转移、再由轮椅向坐站位转移的训练。在首次取坐位时，不宜立即取直立90°坐位，为预防体位性低血压，可根据病情先抬高床头30°，然后再缓慢坐起，依次取30、45、60、80°坐位，如前一种体位能坚持 30 min 且无明显体位性低血压表现，方可进行下一步训练。患者在用健腿协助患腿移至床边时，用健手支撑身体，肩部慢慢向前倾，抬头坐起，重心移至臀部，护士应站在患侧帮助患者保持坐姿，以防跌倒;向轮椅转移时，要充分利用健侧上肢力量支撑身体，身体重心转移至健侧下肢，移动躯干，将臀部移至轮椅上。

1.2.3 站立期训练:当患者病情稳定，经过一段时间的康复训练，已经能从卧位转变为坐位后，可适当对患者进行站立训练。刚开始时，患者要在护士的搀扶下靠墙站立，观察患者是否会出现头晕、恶心等不适症状，如果没有，再适当延长靠墙站立的时间。如患者状况较好，可训练其独自站立，刚开始时间不宜过长，大概5 min，以免引起血压波动，之后再根据患者的反应和耐受情况逐渐延长站立的时间。对一般情况较差、早期进行此训练有困难的患者，可先站起立于平台，躯干功能较好、下肢功能较差者也可利用部分减重支持装置进行站位平衡训练。护士站在患者的正前方，让患者的健手扶住走廊上的扶手，护士的一只手将患者的患侧手扶住，另一只手放在患侧腋下支撑患者的躯干，帮助患者利用腰部向上的力量站起。重心先放在健侧下肢后逐渐转移至患侧下肢。在保证正确的站姿后，护士站在患者的患侧保证其安全，当患者能站立10～15 min无疲劳感时，方可让患者缓慢向前移动。

1.2.4 行走期训练:在患者可以独立站立，患腿持重达体重的一半以上时，方能开始进行步行训练。但由于老年人易出现废用综合征，有的患者靠静态站立持重改善缓慢，故某些患者步行训练可适当提早进行，行走训练强调患侧持重能力及膝关节屈肌和踝背肌的训练。训练时帮助患者扶支撑物站立，多次反复后让患者徒手站立，开始步行时指导患者先原地踏步，行走时要缓慢，量力而行。

1.2.5 日常生活训练:①患侧手握饭勺吃饭3次/d，30 min/次。②患侧上肢抬举梳头3次/d，10 min/次。②上装衣服穿脱每日2次/d，20 min/次。④裤子穿脱2次/d，20 min/次。⑤鞋袜穿脱 3次/d，20 min/次。

1.2.6 心理康复干预:心理干预在偏瘫患者康复护理中极其重要，患者因突然瘫痪丧失生活自理能力，存在不同程度的情感障碍，表现为焦虑、悲观、依赖、急躁易怒、怨天尤人、不配合治疗、不愿主动参与康复训练等负性情绪，对康复训练产生不利影响［8］。因此，首先要做好患者的心理干预，做好健康教育工作，使其面对现实，顺利完成角色转换;介绍疾病的相关知识和康复训练的注意事项和重要性，尊重患者，调动其主观能动性，让患者树立信心，使其积极参与康复训练。积极调动社会支持系统，建立良好的群体氛围，保证康复训练计划的顺利实施。

1.3 康复效果评价 治疗前及治疗后6周采用修订的Barthel指数法进行日常生活活动能力评定。Barthel指数主要对洗澡、吃饭、穿衣、修饰、如厕、尿便控制、厕所使用、床椅转移、步行及上下台阶等方面进行评定。100分表示完全可以自理，60分以上表示可以基本自理，40～60分表示需要帮助，20～40分表示需要照顾，20分以下表示完全需要照顾［9］。治疗前及治疗后6周采用神经功能缺损程度评分(NDS)评定神经功能:15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损［10］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用成组t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

两组Barthel指数、NDS治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后6周康复组Barthel指数明显高见于常规组、NDS明显低于常规组，差异有统计学意义(P ＜0.01，P ＜0.05)，见表1。

表1 两组脑梗死偏瘫患者治疗前后Barthel指数及神经功能缺损程度评分比较(x±s)

3 讨论

从本研究可以看出康复训练的早期介入能发挥易化作用［11］，显著改善患者的运动功能，提高生活自理程度，缺血性脑卒中患者在生命体征稳定24～48 h后、出血性脑卒中患者在生命体征稳定48～96 h后进行康复训练为宜［12-15］。脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始，1～3个月恢复达最大限度，90%的神经功能缺损的恢复出现在脑卒中后3个月内［16］。研究显示，康复效果除了与患者病变部位、程度、年龄、病因、接诊时间、药物治疗等因素有关外，还与部分脑细胞复活密切相关［17-19］。有研究表明，进行早期活动的患者进行性再发和加重的比例没有增加，对提高患者生活自理能力和运动功能恢复等方面，给予康复训练效果显著优于单纯的药物治疗，而且能够减少误用或废用综合征［20-21］。所以，康复干预护理越早开展效果越好。脑梗死发病后只要患者病情稳定，生命体征恢复正常，就应尽早给予康复训练，避免发生二次损害。综合康复训练利于激活部分基因，使病变局限，加速脑侧支循环建立，促进健侧大脑半球的功能重组与代偿，最大限度地恢复患者患肢能力和残存功能，改善生存质量［22-23］。

脑血管病康复的目的是预防继发障碍的发生和发展，促进其功能障碍的恢复。在早期，考虑到患者的耐受性以及心理状态，康复训练的方式主要以在护士的协助下进行轻度的被动活动同时注重健侧肢体的体位摆放为主。治疗过程中，随着患者病情的稳定和心理接受能力的增强，逐渐鼓励患者由被动运动过渡到主动运动，并根据自护理论，逐步由护士协助进行锻炼到患者积极进行自我锻炼。康复训练要掌握强度，注意因人而异，根据患者的年龄、体质、疾病等选择适宜的训练方法，由简单到复杂，通过翻身、坐位、站立、步行训练，输入正确的运动模式，经传入、传出冲动的反复刺激，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用，建立正常功能模式，提高患者的日常生活能力［24-26］。本研究表明，脑梗死偏瘫患者生理、心理都有很大的障碍，在治疗过程中，要把握早期肢体功能康复训练时机，加强心理干预，采取正确的方法以促进患者的康复，降低病后致残率，提高生活质量。

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