单纯胸外心脏按压——心肺复苏共识的再认识

谢 钢(综述)，赵金臣(审校)

(远安县人民医院急诊科，湖北 远安 444200)

心肺复苏作为一项基本的抢救技术，经过无数医务工作者的不断尝试、改进、创新，终于在上世纪60年代由Pater等将口对口人工呼吸、胸外心脏按压、除颤三项技术结合起来，创建了现代心肺复苏术。

经过半个多世纪的发展，心肺复苏的临床和实验研究都取得了长足的进步。心肺复苏虽然挽救了很多患者的生命，但疗效始终不尽如人意。近年来，心搏骤停的发病率居高不下并有逐年升高的趋势，其院内复苏存活率为10.9%～30.0%，而院外仅为7%～8%，即使复苏成功，也有2%～3%的存活者遗留严重的神经功能障碍[1-3]。因此提高心搏骤停患者抢救成功率仍是急诊医学研究的重点课题。

胸外心脏按压+人工呼吸是传统的心肺复苏方法。长期以来，围绕心肺复苏要不要进行通气以及通气在心肺复苏中的地位展开了激烈的讨论。近年来提出了新的心肺复苏概念，即对出现心搏骤停的患者仅做单纯的胸外心脏按压，而不进行人工呼吸，它区别于传统的心肺复苏，强调不中断、连续性胸外心脏按压，以保障心脑的血液供应。

1 心肺复苏

1.1目击者实施心肺复苏的障碍 美国心脏协会(American Heart Association，AHA)于1974年开始制定心肺复苏指南，并不断地修改、补充及完善。心搏骤停开始的几分钟是抢救的黄金时间，而第一目击者又多为非专业人士，鼓励他们参与心肺复苏，可以进一步提高心肺复苏的成功率[4]。胸外心脏按压是抢救心搏骤停的有效治疗措施，心肺复苏中连续有效的胸外按压可改善患者心脑血流灌注，尤其是在心搏骤停抢救的“黄金”时期。连续胸外心脏按压能显著提高复苏成功率，心搏骤停后如果在30 min内恢复自主心率、血流再灌注，则有可能部分或全部恢复脑循环。但只有不到1/3的心搏骤停患者被实施传统心肺复苏，而目击者主动实施心肺复苏<20%[5]。调查结果显示，目击者不愿意进行口对口工人呼吸是进行传统心肺复苏的障碍，这种顾虑可能与对传染或传染性疾病的恐惧有关。

1.2单纯胸外心脏按压的有效性 Hallstrom等[6]的一项随机对照试验证实，电话指导非专业人士进行单纯胸外心脏按压比传统心肺复苏具有更强的操作性，单纯胸外心脏按压组有81%完成了指令，而传统心肺复苏组只有62%完成了操作，单纯胸外心脏按压组说服时间较传统心肺复苏组缩短1.4 min，以存活送往医院作为第1终点，两组比较无显著差异。研究显示，对院外心搏骤停患者，电话协调员指导非专业人士仅作胸外按压与协调员做标准的心肺复苏效果一样[7]。2002年，Kern等[8]的模拟动物实验显示，单纯的胸外心脏按压与传统的心肺复苏(15∶2的按压/通气比率，16 s的暂停提供2次通气)相比有更好的神经学预后。2007年Ewy等[9]在猪模型动物实验中发现，单纯胸外心脏按压与传统心肺复苏(30∶2按压/通气比率)比较，两者在24 h生存率和神经学预后比较无显著差异。2007年日本SOS报道，在院外仅作胸外心脏按压比实施胸外心脏按压+通气患者的生存率高出1倍[10]。2010年心肺复苏心血管急救新指南问世之前，新英格兰医学杂志连续发表2篇多中心对照研究证明仅作胸外心脏按压与实施标准心肺复苏的效果相似[11-12]。Wang等[13]对麻醉的猪诱导的心室颤动4 min后实施连续胸外心脏按压与胸外心脏按压+通气，观察12 min后每分钟通气量、按压/血流比值、冠状动脉灌注压、氧分压，结果表明：连续胸外心脏按压与胸外心脏按压+通气二者在12 min内氧分压比较并无显著差异，但连续胸外心脏按压组患者的冠状动脉灌注压显著好于按压+通气组。临床试验及动物实验说明，对心搏骤停的患者仅作胸外心脏按压即有效。2010新指南强调，普通急救者只需实施单纯胸外心脏按压即可提高目击者实施心肺复苏的依从性和可行性[14]。

1.3单纯胸外心脏按压成功的重要因素 胸外心脏按压通过增大胸内压及直接按压心脏产生携带氧和重要物质的血流，不中断的按压是保持基本的生命支持。在心肺复苏过程中按压的中断意味着循环的终止，一旦停止按压，心脑血流就会中断。单纯胸外心脏按压能使动脉血气维持在相对正常的水平，在心肺复苏最初的10～15 min，任何缩短胸部按压时间的技术，将有助于改善患者的预后。多按压、少通气是恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation)的关键。

在院外，对心搏骤停患者实施胸外心脏按压时被中断是很常见的现象，无按压时间可占到心搏骤停后求援时间的24%～49%，即使受过专业训练的急救医疗服务体系的成员也会出现上述情况[15]。影响大脑和冠状动脉灌注的最重要的因素是动脉压力，当口对口通气时这个压力是不存在的[16]。按压过程中断按压所产生的后果是十分严重的，因此2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南强调了高质量胸外心脏按压的重要性，要有足够的频率、一定的深度、最少的中断；为了达到心肺复苏时有效的前向血流，胸外心脏按压频率应该>80次/min；并且指南还特别强调了如果是缺乏医学训练的目击者仅做胸外按压即可，同时强调连续不中断地有力按压的重要性[9]。

1.4人工通气的非必须性 Ewy等[16]提出，在心肺复苏过程中首先应满足大脑供血，而非肺脏，人工呼吸绝非最佳选择，应尽早实施不中断地胸外心脏按压，使血液流向心脑。

口对口人工呼吸在心肺复苏过程并非是必须的，因为①口对口人工通气减少了目击者参与心肺复苏；②口对口人工呼吸时胸外按压会产生中断；③心搏骤停时，口对口或正压通气会增加胸内压力，从而降低胸腔静脉回流，进一步降低原本就微小的冠状动脉和脑血管的血流；④心搏骤停时通气不是必须的，也不合乎逻辑，如心室颤动导致的心搏骤停，肺静脉、左心和整个动脉系统充满了氧合的血液，通气并不能增加动脉血氧饱和度；⑤绝大部分院外心搏骤停不必进行口对口人工呼吸，因为患者存在喘息，如果胸外按压开始得早并且连续，许多患者将继续喘息，从而维持生理上的通气；⑥很多试验结果提示，心搏骤停时有力的按压增加了冠状动脉的灌注压力，会提高患者的生存率；⑦在心脏骤停的非瘫痪动物实验中，连续胸外心脏按压比传统的心肺复苏有显著的优势[17]。

2 小 结

心搏骤停大都发生在院外，如果目击者未经过心肺复苏培训，则应进行单纯胸外心脏按压，即仅为突然倒下的患者进行胸外按压，并强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应连续不间断地实施单纯胸外心脏按压，直至除颤仪到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者接管患者。

单纯胸外按压应当为更多的公众所熟知，并期待更多的目击者参与到心搏骤停时的心肺复苏中来。希望社会普及心肺复苏技术，并倡议公众掌握这一项技术，及时呼叫120急救。如欲达到这一目的，就需要政府、全社会包括媒体共同参与，在社区内形成一个自救、互救的网络。

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