交感神经活性增高型高血压患者的用药分析

荣春蕾，韩勇，陈文，徐秋梅，陈东生

(1.河南中医学院第一附属医院药学部，郑州 450000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地，武汉 430022)

内在和(或)外在因素导致的交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一，引起血压升高的另一机制是肾素-血管紧张肽-醛甾酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活，二者互为因果，但交感神经兴奋性的增高往往发生于RAAS被激活之前[1-2]。β受体阻断药不仅可以对抗交感神经系统的过度激活、抑制过度的神经激素和RAAS的激活，发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，发挥全面的心血管保护作用。笔者通过1例典型交感神经活性增高型高血压病例的治疗过程，分析β受体阻断药独特的降压作用及不同β受体阻断药之间的区别。

1 病例介绍

患者，男，40岁。因间断头痛8年于2012年9月16日入院。8年前患者突发头痛，部位在额颞及后枕部，为头部紧箍样胀痛，伴呕吐，当时测血压高达130/106 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无胸闷胸痛，无偏身肢体无力，无血尿，无视物不清。患者平素工作紧张，心理压力大，极少运动，间断口服缬沙坦胶囊降血压，服药期间头痛症状缓解不明显，血压控制欠佳。患者2009年患胃溃疡，已治愈;2012年行鼻中隔偏曲矫正术。有10余年大量吸烟史(每天40支);母亲患有原发性高血压;否认食物药物过敏史。

入院体检:体温36.0℃，脉搏72次·min－1，呼吸率18次·min－1，血压 120/96 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次·min－1，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查:血常规，尿常规，大便常规+隐血(－);甲状腺功能5项，肝肾功能，血糖血脂，心肌酶+TnI(－);凝血4项(－);肿瘤标记物全套(－);儿茶酚胺 4.80nmol·L－1(正常参考范围 2.09 ～3.91)，去甲肾上腺素2.46nmol·L－1(正常参考范围1.24～2.3);肾素活性 13213 pmol·L－1·h－1(普食卧位 42～658)，血管紧张肽Ⅱ83.92 pmol·L－1(普食卧位38.4 ±11.5)。

辅助检查:心电图提示窦性心律，正常心电图。Holter提示:窦性心律，心率53～121次·min－1，平均心率73次·min－1，室性期前收缩1个，室上性期前收缩6个，ST-T无明显动态变化。心脏彩超示:LA 3.7 cm，余心脏无结构及运动异常。颅脑CT平扫提示:脑实质内未见明显异常密度影。入院诊断:原发性高血压2级。

2 诊断及治疗经过

本例是交感神经活性增高型高血压患者，目前虽无直接指标判断患者是否为交感神经活性增高型高血压，但仍有一些事实可作为间接依据，包括:心率、工作紧张、生活节奏快、心理压力大、运动少、吸烟等[3]。本例患者除工作紧张、心理压力大、极少运动，还有长期大量吸烟史，均可作为交感神经活性增高型高血压的间接依据。另有研究表明，中青年患者多表现为交感神经活性增高型高血压[4]，而循环中儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾素及血管紧张肽的水平可以部分反映交感神经的活性;此外，患者血浆肾素活性水平＞2.00 ng·mL－1·h－1为高肾素型[5]，高肾素活性提示该患者RAAS系统激活，由于RAAS系统和交感神经系统的激活互为因果，也是引起交感张力增高的重要原因之一[6]，所以高肾素活性可以反射性的增强交感神经活性。本例患者是1例40岁中青年患者，血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素较正常水平均有所上升，血管紧张肽Ⅱ达到正常水平的2倍，血浆肾素活性则远远超过正常水平，所有指标均提示患者存在交感神经功能亢进。

患者入院后积极进行相关检查，排除颅内出血、颅内肿瘤及鼻窦疾病等可能引起头痛的疾病，最后考虑其头痛与高血压有关。入院第2天患者仍诉头痛，血压130/90 mmHg，心率68次·min－1，医师向药师咨询用药意见，药师考虑到该患者既往服用血管紧张肽受体拮抗药(angiotensin receptor blocker，ARB)降压效果不佳，建议选用β受体阻断药，医师采纳药师建议，给予患者美托洛尔缓释片47.5 mg，qd，po。入院第3天，患者诉头痛有所缓解，血压120/90 mmHg，心率66次·min－1。入院第4天，患者诉头痛明显好转，但夜间出现多梦，醒后不易入睡，血压120/80 mmHg，心率66次·min－1，药师认为患者服用美托洛尔后出现不良反应，建议医师停用美托洛尔，改用比索洛尔，医师采纳药师建议，给予患者比索洛尔5 mg，po，qd。入院第5天，患者未诉头痛，仍有夜间多梦现象，血压116/78 mmHg，心率62次·min－1。入院第6天，患者未诉头痛，夜间多梦现象较前明显好转，血压120/70 mmHg，心率64 次·min－1，遂带药出院。1 周后，电话随访，患者诉血压在110～120/70～80 mmHg之间波动，未出现头痛、多梦、醒后不易入睡等症状。

3 讨论

3.1 β受体阻断药独特的降压作用 与ARB药物比较，β受体阻断药有一个主要的作用，降低交感神经的活性[7];分子生物学研究表明，β受体阻断药通过抑制中枢交感神经系统，调节肾素的表达和分泌[8-9]，使血浆肾素浓度下降。本例患者曾服用缬沙坦胶囊控制血压，但疗效不佳，头痛症状也未见缓解，入院后服用β受体阻断药后效果显著，应与其降低交感神经活性相关。另有研究显示，高肾素水平患者较正常肾素水平患者对β受体阻断药具有更好的降压反应，且初始肾素水平与β受体阻断药治疗反应性相关[10]。患者血浆肾素活性水平高，仅服用美托洛尔缓释片1 d后，血压就得到控制，头痛也有所缓解，与上述研究结果一致。

3.2 β受体阻断药的不良反应及对策 β受体阻断药产生的中枢神经系统不良反应与其溶解性有关，脂溶性β受体阻断药美托洛尔，易于透过血-脑屏障，在脑脊液中的含量比水溶性的阿替洛尔高20倍，所以脂溶性β受体阻断药在发挥对中枢交感神经系统抑制作用的同时易产生多梦、幻觉、失眠以及抑郁等中枢神经系统的不良反应。

本例患者有间断头痛的症状，需要β受体阻断药发挥阻断中枢交感神经系统的作用，但患者服用脂溶性β受体阻断药美托洛尔后又出现中枢神经系统的不良反应，鉴于此种情况，药师建议选用比索洛尔。比索洛尔为水脂双溶性的β受体阻断药，同时兼有脂溶性和水溶性的优点，具有优良的药动学特性[11]，既维持在中枢神经系统的药理作用，又减少中枢神经系统的不良反应。患者改用比索洛尔后，住院期间未出现头痛，多梦、醒后不易入睡等症状也逐渐缓解。电话随访时，患者诉血压在110～120/70～80 mmHg之间波动，未出现头痛、多梦、醒后不易入睡等症状，证明水脂双溶性的β受体阻断药较脂溶性β受体阻断药在减少中枢神经系统不良反应方面的优势。

3.3 用药教育 患者在服用β受体阻断药时，每天应于晨起安静时测量心率、血压，同时关注是否出现乏力、运动耐量低、四肢冰冷、多梦、失眠等症状。由于患者要长期服药，在这一过程中，不能突然停药，因为突然停药，可能出现“反跳现象”，包括产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死[12]。

在日常工作中，临床药师除了利用自身的专业优势，协助医师提高临床药物治疗的安全性和有效性外，还应运用高水平的与患者交流沟通技巧[13]，提高患者的依从性和自我管理效能，促进药学服务，从而使患者获得优良的医疗服务。

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