鉴别诊断多发性骨髓瘤实验方法新进展

邸 平，潘玉玲(综述)，王成彬(审校)

(中国人民解放军总医院检验科，北京 100853)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是B细胞起源的浆细胞恶性增生性疾病，多发于中老年人，发病率随年龄增长而增高，男性多于女性。MM患者骨髓中克隆性浆细胞异常增生，破坏骨髓造血功能并分泌单克隆免疫球蛋白及其片段，导致相关器官或组织损伤，产生相应的症状和体征。该病起病隐匿，临床表现复杂多样，累及多个器官和系统，如骨骼、肾脏、心脏、肝脏、造血系统、神经系统等。65%以上患者以骨痛为主要症状，50%患者在诊断时已存在骨髓瘤肾病，表现为肾病综合征和肾功能不全，极易造成误诊或漏诊[1]。

1 造成MM误诊的常见首发症状

1.1MM心脏损害 MM患者骨髓瘤细胞分泌的大量异常单克隆免疫球蛋白轻链片段可沉积在心脏，引起心脏淀粉样变性，MM患者免疫球蛋白轻链沉积与其氨基酸结构和周围环境因素有相关性[2]。沉积的免疫球蛋白轻链蛋白可引起心肌细胞内氧化负荷加重及氧化还原状态改变，从而影响心肌细胞对钙离子的处理，导致心肌细胞的收缩和舒张障碍[3]。MM累及心脏十分常见，心脏受累的临床症状、体征缺乏特异性，早期诊断可借助超声显像和磁共振技术，诊断金标准为心肌活检[4]。

1.2MM肾脏损害 MM患者被误诊为肾脏疾病的概率极高，其引起骨髓瘤肾病的发病率为60%～90%，其中近半数病例首发症状为蛋白尿或肾功能不全，随后才表现出骨髓瘤症状。MM引起肾脏损害的主要原因为尿素蛋白沉积于肾小管形成蛋白管型，损害肾小管功能，造成肾单位不同程度受损[5]。临床上对此类患者一般只进行肾功能的相关检查，而往往忽略了骨髓瘤肾病，以至于未能在早期及时做出正确诊断，待发现后，病程可能已经发展到中晚期，影响了治疗效果[6]。

1.3MM骨损害 骨髓瘤骨病多以不明原因骨骼疼痛为临床首发症状，表现为骨痛和溶骨性病变，以腰骶部多见。造成骨痛的原因是瘤细胞分泌破骨细胞活性因子，刺激破骨细胞活性、抑制成骨细胞活性，导致骨组织破损，患者出现骨质疏松和溶骨性病变，更甚者出现病理性骨折[5]。

1.4MM血液系统损害 MM患者血液系统损害主要表现为血小板及凝血功能障碍和不同程度的贫血。由于瘤细胞对骨髓的浸润使血小板数量减少，同时单克隆免疫球蛋白可被覆在血小板表面，影响血小板功能导致凝血障碍[7]。加上红细胞自身寿命缩短，红系增生相对受抑制，且肾功能障碍可使促红细胞生成素减少，进而加重贫血[5]。

2 鉴别诊断MM的新方法

由于MM可累及多系统多器官，且症状无特异性，临床医师仅靠症状很难做出正确诊断，现已有几种成熟的鉴别方法被广泛应用于临床，包括骨髓活检形态学分析技术、常规CT、X线影像学技术、免疫固定电泳技术、免疫球蛋白定量分析等。近年来也不断发展出新的方法逐渐受到关注，如血清游离轻链(serum free light chain，sFLC)κ/λ比值分析、单光子发射计算机化断层影像(single photon emission computerized tomography,SPECT)/CT骨显像技术、分子细胞遗传学分析、应用流式细胞术进行免疫分型检测等。

2.1sFLC定量分析 sFLC是克隆性浆细胞存在与否的高度敏感指标之一，在临床上已广泛用于浆细胞病的诊断和鉴别。目前，一种针对sFLC的高敏感性快速定量检测技术——免疫散射比浊法在临床上得到应用和发展，其克隆性抗体可以不与完整结合的免疫球蛋白轻链反应，因此可以精确测定sFLC的水平。正常人sFLC水平极少，通常为每升数毫克到十几毫克，而MM患者浆细胞能产生大量单克隆免疫球蛋白，其分泌的轻链明显多于重链，从而出现sFLC[8]。还有研究发现，血清中完整免疫球蛋白的半衰期长达20～25 d，而sFLC只有2～6 h[9]。所以，用sFLC监测MM患者的早期疗效具有独特优势[10]。

2.2SPECT/CT骨显像技术 SPECT/CT骨显像技术对于MM骨病的诊断及疗效监测具有较高的临床应用价值。SPECT/CT不但能反映骨骼功能和代谢特点，还兼备了CT图像对骨骼病变特异性诊断及清晰显示解剖结构的优势，有效提高了诊断骨骼病变的准确性[11]。有文献称，用该技术发现的骨髓瘤病灶以脊柱、肋骨最常累及，绝大多数表现为放射性核素浓聚，个别病灶表现为放射性摄取减低；SPECT/CT融合断层显像技术对于平面显像难以确诊的病灶，能够明确鉴别良恶性；动态显像技术可提示病情的好转与加重情况[12]。

2.3流式细胞术检测免疫表型分析 近年来随着单克隆抗体的应用及流式细胞术的飞速发展，流式细胞术已经成为MM诊断和分型的重要依据[13]。虽然骨髓瘤细胞来源于B细胞，但几乎不表达正常B细胞分化群(cluster of differentiation,CD)[14]。CD56表达于大多数骨髓瘤细胞，而不表达于正常的浆细胞[15]。CD138是各阶段浆细胞特异性的标志[16]。CD38在正常人的骨髓中，无论是在幼稚还是成熟的淋巴细胞、单核细胞及粒细胞中均有不同程度的表达，但其在浆细胞中为超强表达[17]。由上述可见，通过流式细胞术检测可以准确识别骨髓瘤细胞的免疫表型特点，通过对免疫表型的分析，有利于对MM的诊断，同时联合检测CD38、CD138、CD56、CD19、CD45可区分骨髓瘤细胞和其他细胞，为准确诊断提供有力依据。

2.4分子细胞遗传学研究 大多数MM患者都具有多个复杂的基因异常。基因异常可分为超二倍体和非超二倍体两个亚型，近半数的骨髓瘤病例均为非超二倍体，其中多数都有免疫球蛋白H转位[18]。许多研究均发现基因异常与疾病进展及生存期有关。

近些年一些研究调查了微RNA (micro RNA，miRNA)检测在MM鉴别诊断中的作用。miRNA是一种高度保守、大小为20～25个核苷酸的非编码miRNA，通过与靶基因miRNA的3′非编码区上的互补序列结合从而负性调控真核细胞基因表达[19]。人血清中miRNA的水平较稳定，故血清miRNA可作为各种肿瘤检测的生物学标志物[20]。miRNA的功能涉及到多种生物学过程，近年来研究发现，某些特定miRNA与相关疾病的发生、发展及预后有着密切的相关性，miRNA表达谱可作为疾病诊断及预后的特异性指标，其表达的结构还可以反映肿瘤的起源和阶段等[21-22]。有研究者选择有典型基因异常的MM患者的瘤细胞，采用基因芯片技术检测其miRNA表达，经分析比对，得出与健康对照组不同的基因亚型瘤细胞所特有的miRNA表达谱[23]。随着对miRNA在肿瘤作用中的深入研究，相信在不久的将来，其一定可以为肿瘤的诊断与治疗开辟新的途径。

3 小 结

近年来，我国MM的发病率逐年增高[24]。当MM首发症状单一且表现突出时，就极易造成误诊或漏诊，延误患者治疗及预后。MM的误诊和漏诊已经越来越多地引起临床医师的重视，在中国人民解放军总医院肾病科、心内科、神经内科、骨科均发现多例骨髓瘤患者的误诊病例，尤其以肾病科最为多见。误诊病例患者入院时均表现为肾脏损害，出现蛋白尿、肾功能异常并伴有不明原因的贫血等症状，非血液科的医师很难与MM相联系，入院后按肾病治疗效果不佳。当发现患者血清免疫球蛋白定量水平异常(尤其是观察到轻链κ/λ比值异常)时，才会考虑到是骨髓瘤疾病，这时检测患者血清免疫固定电泳，再结合骨髓穿刺等形态学结果和影像学结果方能正确判断并及时转科治疗。较早发现误诊或漏诊现象对患者的治疗和预后有着极其重要的意义。应用免疫学技术检测MM方法简便快捷、效果显著、给患者造成的痛苦相对较小，并且能够在第一时间提供有效辅诊指标，大大提高了患者的生存概率，为误诊或漏诊提供纠正依据。

[1] 陈灏珠.实用内科学(下册)[M].10版.北京：人民卫生出版社，1998:1975.

[2] Nieva J,Shafton A,Altobell LJ 3rd,etal.Lipid-derived aldehydes accelerate light chain amyloid and amorphous aggregation[J].Biochemistry,2008,47(29):7695-7705.

[3] Brenner DA,Jain M,Pimentel DR,etal.Human amyloidogenic light chains directly impair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant stress[J].Circ Res,2004,94(8):1008-1010.

[4] 喻研,王琳.多发性骨髓瘤的心脏损害[J].心血管病学进展,2012,33(2):247-249.

[5] 杨静.多发性骨髓瘤5例误诊分析[J].中外医疗,2011,30(25):15,17.

[6] 谢瑜,谭琳,杨坚.多发性骨髓瘤误诊误治与防范[J].中原医刊,2007,34(7):76.

[7] 陈岳华,陈建利.多发性骨髓瘤31例临床误诊分析[J].白血病淋巴瘤,2002,11(1):43-44.

[8] Nakano T,Miyazaki S,Takahash H.Immunochemical quantification of free immunoglobulin light chains from an analytical perspective[J].Clin Chem Lab Med,2006,44(5):522-532.

[9] Mead GP,Carr-Smith HD,Drayson MT.Serum free light chains for monitoring multiple myeloma[J].Br J Haematol,2004,126(3):348-354.

[10] Mori S,Crawford BS,Roddy JV.Serum free light chains in myeloma patients with an intact M protein by immunofixation:potential roles for response assessment and prognosis during induction therapy with novel agents[J].Hematol Oncol,2012,30(3):156-162.

[11] Zhao Z,Li L,Li F,etal.Single photon emission computed tomography/spiral computed tomography fusion imaging for the diagnosis of bone metastasis in patients with known cancer[J].Skeletal Radiol,2010,39(2):147-153.

[12] 孟德刚,孙晓光,黄钢.SPECT/CT骨显像在多发性骨髓瘤诊断中的临床意义[J].医学影像学杂志,2010,20(4):113-116.

[13] Caraux A,Klein B,Paiva B,etal.Circulating human B and plasma cells.Age-associated changes in counts and detailed characterization of circulating normal CD138-and CD138+ plasma cells[J].Haematologica,2010,95(6):1016-1020.

[14] Rawstron AC,Orfao A,Beksac M,etal.Report of the European Myeloma Network on multiparametric flow cytometry in multiple myeloma and related disorders[J].Haematologica,2008,93(3):431-438.

[15] Moreaux J,Veyrune JL,Reme T,etal.CD200:a putative therapeutic target in cancer[J].Bioc hem Biophys Res Commun,2008,366(1):117-122.

[16] AI-Quran SZ,Yang L,Magill JM,etal.Assessment of bone marrow plasma cell infiltrates in multiple myeloma:the added value of CD138 immunohistochemistry[J].Hum Pathol,2007,38(12):1779-1787.

[17] Raja KR,Kovarova L,Hajek R,etal.Review of phenotypic markers used in flow cytometric analysis of MGUS and MM,and applicability of flow cytometry in other plasma cell disorders[J].Br J Haematol,2010,149(3):334-351.

[18] Chng WJ,Glebov O,Bergsagel PL.Genetic events in the pathogenesis of multiple myeloma[J].Best Pract Res Clin Haematol,2007,20(4):571-596.

[19] Turner ML,Schnorfeil FM,Brocker T.MicroRNAs regulate dendritic cell differentiation and function[J].J Immunol,2011,187(8):3911-3917.

[20] Chen X,Ba Y,Ma L,etal.Characterization of microRNAs in serum:a novel class of biomarkers for diagnosis of cancer and other diseases[J].Cell Res,2008,18(10):997-1006.

[21] Ardekani AM,Naeini MM.The role of microRNAs in human diseases[J].Avicenna J Med Biotechnol,2010,2(4):161-179.

[22] Lu J,Getz G,Miska EA,etal.MicroRNA expression profiles classify human cancers[J].Nature,2005,435(7043):834-838.

[23] Ronchetti D,Lionetti M,Mosca L,etal.An integrative genomic approach reveals coordinated expression of intronic miR-335,miR-342,and miR-561 with deregulated host genes in multiple myeloma[J].BMC Med Genomics,2008,1:37.

[24] 罗利琼,张丽娟,冯刚.唑来膦酸治疗多发性骨髓瘤骨痛的疗效[J].实用医学杂志,2010,26(17):3223-3224.