慢性乙型肝炎抗病毒治疗的最新进展

黄育红(综述),张 磊(审校)

(合肥市第三人民医院感染性疾病科,合肥 230022)

目前，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染仍然是一个国际性公共卫生难题，估计影响全球3.5亿人。约40%的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者可出现肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[1]等并发症。干扰素(interferon,IFN)(包括普通和聚乙二醇干扰素)和口服核苷(酸)类似物(nucleoside analogues,NAs)[2]被广泛用于CHB抗病毒治疗。前者通过与细胞表面受体作用，诱导出能阻断信使RNA翻译的蛋白从而抑制病毒复制，其耐药率低但不良反应显著；NAs则能终止DNA链的延长与合成，抑制病毒脱氧核糖核酸多聚酶及反转录酶的活性，进而抑制病毒复制。其不良反应较IFN少，使用方便，但易发生耐药。

1 IFN

IFN是一种广谱抗病毒药物，它主要通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制HBV的复制；还可增强被感染肝细胞主要组织相容性复合抗原的表达，激活和调节各种免疫途径、细胞因子来抑制HBV复制。

患者停药后，原来的HBV DNA阴性率仍可继续保持，其HBsAg清除率甚至可继续增高[3]。但IFN不良反应较大且需皮下注射，使用不方便。目前用于CHB的IFN主要有IFNα-2a、2b和1b以及聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，PEG-IFN)α-2a和2b。PEG-IFN分子较普通IFN大，半衰期较长，故给药间隔较长，可1周给药1次；两者不良反应相似，但PEG-IFNα-2a、PEG-IFNα-2b的疗效均比相应的普通IFN更好[4]。

IFN的常见不良反应有流感样症状，头痛、乏力、肌痛和注射部位反应，通常无需停药即可好转，较少见的不良反应有中性粒细胞减少及神经系统症状等[5]。IFN的不良反应是治疗中断的重要原因。

2NAs简介

2.1NAs作用机制 CHB治疗的最终目标是清除HBV，使肝功能长期稳定，防止肝硬化、HCC等并发症的发生。迄今共有5种口服NAs用于CHB，包括三种核苷类似物[拉米夫定(Lamivudine，LAM)，替比夫定(Telbivudine，TBV)，恩替卡韦(Entecavir，ETV)]和两种核苷酸类似物[阿德福韦酯(Adefovir，ADV)和替诺福韦][6]。与IFN的免疫调节作用不同，NAs的作用机制是在体内磷酸化生成具有抑制病毒DNA聚合酶作用的三磷酸核苷类似物，终止HBV DNA链的延长与合成，进而达到抑制病毒复制的作用。但目前所有药物均不能清除肝细胞核中的共价闭环DNA。这也是HBV病毒持续感染和CHB停药复发的主要原因[7]。

NAs在抑制HBV聚合酶活性、降低血清HBVDNA水平的同时，对线粒体DNA聚合酶也有弱抑制作用，当其强度或时间到达一定阈值，线粒体DNA合成受阻，呼吸链中的蛋白缺失，线粒体氧化磷酸化功能失调，氧自由基等活性氧类堆积，导致肌病、肝脂肪变性、神经系统疾病、高乳酸血症甚至乳酸性酸中毒等[8]。

2.1.1LAM LAM是1998年第一个被批准治疗CHB的NAs。十余年的临床应用经验证明，LAM可显著抑制HBV的复制，提高HBeAg血清学转换率，由此明显减少肝硬化和HCC的发生概率。但长期用药耐药突变率较高，其耐药多发生于治疗6个月以后；经过连续5年的治疗，约70%(147/210)的患者会出现耐药[9]。

LAM耐药的主要突变位点包括rtM204V和rtM204i。rtM204V的突变常伴有rtL180M的突变，而rtM204i突变可单独或连同rtL180M。rtL180M突变可使rt204突变恢复复制能力从而提高了对LAM的耐药性。另一突变位点为rtV173I，常伴有rt204、rt180突变，并可能提高HBV复制。rtA181T/V位点突变被证实是LAM与ADV的双重耐药突变。故临床应用过程中应定期监测，一旦出现病毒变异，及时调整治疗方案。

2.1.2ADV ADV是2002年被美国食品药品管理局批准用于抗HBV的药物。早期临床试验显示，ADV在组织病理学、病毒学和生化指标等方面均有显著改善。阿德福韦酯耐药基因屏障较LAM高，常用于LAM耐药者的治疗。Chen等[10]对近200例慢性乙型肝炎患者进行了长达4年的阿德福韦治疗。他们发现在LAM耐药的患者中，阿德福韦酯耐药的发生率较高。经48周治疗，将近一半的患者发生阿德福韦酯耐药。无论患者有无LAM耐药，治疗24、48周时仍较高的HBV DNA载量都强烈预警阿德福韦酯耐药的发生。

ADV特点是起效时间较慢，对耐LAM的HBV效果显著，与LAM、ETV、TBV、IFN和替诺夫韦等药物之间均无交叉耐药，对上述药物耐药或疗效不佳者仍可用药，可作为上述药物的补救或者替代。ADV易引起rtM204V/I突变，主要的耐药突变为rtA181V/T和rtN236T。其主要的不良反应为肾脏损害，但多发生在30 mg/d的高剂量时。当10 mg/d剂量时，仅有少数在开始治疗后4～12个月出现血肌酐轻度上升，血磷水平下降，对治疗多无明显影响，停药后可恢复正常。

2.1.3ETV ETV于2005上市，作为鸟嘌呤核苷类似物，经过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争抑制HBV DNA聚合酶而发挥作用。因其具有较高的耐药基因屏障，发生耐药是现今NAs中最低的。初治患者经5年治疗后发生耐药的仅有1.2%[11]。 除rtM204V和rtL180M耐药位点外，还可出现rti169T、rtT184G、rtS202i或rtM250V突变[12]。仅当同时出现含概rtM204V和rtL180M在内的三种以上位点突变时才会出现对ETV耐药。

2.1.4TBV TBV于2006年被食品药品管理局批准用于CHB。其是人工合成的脱氧胸腺嘧啶核苷类。在抗HBV早期，在组织病理学、病毒学和生化指标等方面改善较快。相对较高的耐药率为TBV的一大不足，据Gane等[13]报道，HBeAg阳性与HBeAg阴性患者经TBV治疗2年时，耐药率分别为25.1%和10.8%，第3年则可分别增加11.3%和6.5%。TBV主要耐药位点是rtM204i，伴或不伴rtL180M和rtL80i/v突变。其他少见的位点包括rtl229W/V和rtA181T/V。TBV的另一个不足之处是肌酶升高。所以在用药期间需3～6个月监测1次肌肉骨骼症状和肌酸激酶水平。TBV和PEG-INFa-2a联合用药时易出现周围神经病变，应避免两者联合[14]。

2.1.5替诺福韦酯 替诺福韦酯(Tenofovir，TDF)是5′-单磷酸腺苷类似物，TDF于2008年被批准上市用于治疗CHB。在降低HBV DNA载量、促进HBeAg血清学阴转及丙氨酸转氨酶复常等方面均优于ADV[15]。目前为止，在单纯CHB患者中未发现对TDF耐药者。体外研究表明，TDF对ADV相关耐药位点rtN236T和rtA181T的HBV的药物敏感性下降[16]。在CHB患者中，TDF组肾毒性比ADV组轻[17]。所以在TDF治疗过程中应定期监测血清磷酸盐水平和肾功能。在长期治疗HIV感染患者中发现了潜在的骨密度下降与骨软化症[18]。目前在CHB患者中，这些并发症的发生频度仍需进一步评价。

2.2NAs的临床应用 一般而言，新的、更强的抗HBV药物具有更高的HBV DNA抑制率。在HBeAg阳性患者中也有较好的丙氨酸转氨酶复常率和HBeAg血清学转换率。虽然HBsAg彻底阴转仍然是不可能的，但HBsAg仍有一定的阴转率。HBsAg血清学阴转的肝硬化和非肝硬化患者仍有发展为HCC的风险[19]。

长期抗病毒治疗的目标是防止向肝硬化、肝功能减退和HCC进展。但要强调的是，肝硬化患者有效地抑制病毒并不会消除向HCC发展的风险。一项818例大型回顾性分析提示，肝硬化患者、年龄较大患者和男性患者向HCC发展的风险大[20]。因此，这些患者在有效抗病毒治疗基础上还要定期监测HCC标志物。

2.3NAs的联合用药和序贯疗法 对HIV患者鸡尾酒疗法的经验提示，CHB患者亦可联合使用NAs治疗。在一项115例HBeAg阳性CHB患者的研究中，患者随机接受LAM加安慰剂或LAM加ADV治疗，两者的生化反应、病毒学抑制率和血清学反应类似[21]。治疗2年时LAM加安慰剂组耐药率低于联合组，联合组与LAM单独应用组的耐药率分别为15%和43%。

目前NAs序贯疗法的研究较少。序贯治疗是把现有的抗HBV药连续、交替或顺序使用，希望达到长期、持续、有效地抗HBV，防止病毒耐药突变和减少药物不良反应。在一项Ⅲb临床试验中，246例CHB患者使用LAM治疗，患者被随机分为持续LAM治疗组和LAM治疗24周切换为TBV治疗组[22]。两组的HBV DNA平均减少量分别为-0.9log拷贝/mL与-1.9log拷贝/mL(P<0.01)，治疗失败率分别为20%(24/120)与5%(13/126)。在另一项研究中，LAM应答理想的44例患者改用ETV治疗，这些患者则有ETV耐药风险[23]。因此，认为患者在最理想的治疗效果基础上，改用另一具有不同耐药位点的药物具有可行性。如Ide等[24]认为，在没有LAM耐药和完全抑制病毒复制的情况下，如果担心长期使用LAM会出现耐药，则患者可以安全地从LAM切换到ETV。患者在使用NAs治疗反应理想的条件下，使用TDF也是有效的。

理想的序贯疗法是实现最佳抑制病毒复制的同时,这种有效的抗病毒药物被切换为另一种便宜的药物长期使用，以降低治疗成本，如同高血压病或抗生素的降阶梯治疗那样。在一项研究中，使用ETV取得最佳抑制病毒效果的50例患者被随机分为继续ETV组和切换为LAM治疗组[25]。96周后LAM组病毒学反弹率为24%(6/25)。因此，当ETV抑制病毒复制效果佳时，不可以用一个抑制HBV效果逊色的药物取代。

3 结 语

IFN可使代偿期肝硬化患者获得较高的HBeAg血清转换率和HBsAg清除率，且停药后病毒学反应仍可持续。NAs长期应用可以显著改善肝硬化患者病毒学和血清学状况，有效降低肝硬化患者远期并发症，如失代偿期肝硬化、肝细胞癌的发生率。但由于共价闭环DNA不能彻底清除等原因，NAs停药后极易复发，且易产生耐药株，故需长期服药。通过科学研究的创新与发展，有希望使慢性乙型肝炎的抗病毒治疗达到新的水平。

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