肝门部胆管癌37例临床分析

何 磊，贺爱军，刘 斌，刘勇峰，孟 涛

(延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

肝门部胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma，HCCA)是指位于胆囊管开口处以上肝总管，左、右肝管汇合部和左、右肝管的胆管黏膜上皮癌，其发病率占胆管癌发病率的60%～70%[1]。自2007-01～2013-12年延安大学附属医院共收治37例肝门部胆管癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，总结治疗经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组肝门部胆管癌患者共37例，其中男性患者20例，女性患者17例，年龄最小为45岁，最大为83岁，平均64.46岁。主要临床表现为无痛进行性黄疸，上腹胀痛不适，食欲减退，乏力，恶心呕吐、体重减轻，尿黄，陶土样便等；发病时间从5 d～1年，黄疸出现时间4 d～6个月不等；既往有7例有结石病史(5例为胆囊结石行胆囊切除)，2例有乙肝病史。

1.2 辅助检查结果

实验室检查：谷丙转氨酶范围为35～754 U/L，平均值190.84±143.68 U/L；谷草转氨酶范围为28～1301 U/L，平均值180.03±210.39 U/L；碱性磷酸酶范围为51.9～1330 U/L，平均值523.81±259.61 U/L；γ-谷氨酰转移酶范围为79～2212 U/L，平均641.55±469.75 U/L；总胆红素范围为15.5～488.9 U/L平均值223.86±146.88 U/L；直接胆红素范围为8.9～413.6 U/L，平均值174.88±115.26 U/L；糖链抗原19-9(CA19-9)阳性37例(100%)，癌胚抗原(CEA)阳性9例(24.32%)。本组37例患者入院后常规均行B超检查，结果显示不同程度肝内胆管扩张，其中有11例(29.72%)可见肝门部异常回声，考虑占位性病变；行腹部CT检查31例，显示肝内胆系扩张，肝门区胆管管壁增厚，其中18例(58.06%)显示肝门部软组织肿块影；MRI(或MRCP)检查19例，其中12例(63.16%)均显示肝门部占位，考虑胆管癌，继发胆系扩张。

1.3 临床分型

按Bismuth-Corlette分型[2]型：Ⅰ型(肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部)5例；Ⅱ型(肿瘤侵犯至左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管)12例；Ⅲa型(肿瘤侵犯至右肝管)7例；Ⅲb(肿瘤侵犯至左肝管)9例；Ⅳ型(肿瘤侵犯至左右双侧肝管)4例。

1.4 治疗方法

本组中12例行根治性切除(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例)，根据术前影像学检查及Bismuth分型确定手术方式，切除包括十二指肠以上的肝外胆管、胆囊、肿瘤在内的左、右肝管，对肝门区大血管及肝十二指肠韧带骨骼化处理，并行区域淋巴结清扫，结合术中快速冰冻结果行肝尾状叶/肝方叶切除，或左半肝/右半肝切除，肿瘤切除后，根据肝管剩余情况，施行肝管与空肠Roux-en-Y吻合；行姑息性切除7例，即单纯局部肿瘤切除+胆道内引流或外引流术；术中肿瘤不能切除，行单纯胆肠吻合内引流/外引流3例；行经皮经肝穿刺胆道外引流术(PTCD)10例；行十二指肠镜ERCP支架植入术2例；3例患者要求保守治疗。

2 结果

2.1 病理检查

本组手术切除共19例(根治切除+姑息切除)术后病理示：胆管腺癌18例，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例；胆管腺鳞癌1例。

2.2 术后并发症

1例根治性切除术后因肝功能衰竭死亡，3例出现胆漏(再次手术治愈)，2例发生切口感染，3例发生隔下感染，均行治疗后好转。其余患者黄疸减退后出院。

2.3 随访

本组37例中，1例术后因肝衰竭死亡，剩余36例随访年限为1～3年。行肝门部胆管癌根治性切除的患者术后生存时间为9～46个月；姑息性切除的患者术后生存时间为5～31个月；支架引流治疗的患者术后生存时间为2～14个月；而未做治疗的3例患者生存时间为27 d～5个月。

3 讨论

肝门部解剖复杂，肝门部肿瘤本身呈多极化侵润的生物学特性，患者早期无明显临床症状，常因进行性加重的黄疸而就诊，手术切除率低，远期生存率更低，肝门部胆管癌的治疗一直是临床中的难点问题。有关肝门部胆管癌的相关文献报道较多，治疗方法上仍存在诸多争议，如术前的肿瘤的分期及可切除性的评估、术前是否行胆道引流和门静脉栓塞、肝切除范围、联合肝动脉切除以及淋巴结清扫范围、肝移植的适用等[3]还没有统一的规范化治疗方案，因此在治疗效果上也存在着较大差异，手术切除仍然是治疗本病的首选，也是唯一能够获得治愈的治疗措施。本组37例结果显示，总手术切除率为51.35%，根治性手术仅为32.43%。根治性切除率较低，主要原因可能与患者就诊时往往多处于疾病的中晚期，年龄因素、自身条件、经济实力及医疗观念等也有一定影响。

肝门部胆管癌早期诊断较为困难，如何提高早期诊断，是该病治疗的关键。本组病例中：肝功能受损时，ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL均明显升高，以GGT升高最为明显。CA19-9本组检查阳性率为100%，可见其对肝门部胆管癌高度敏感性，而CEA阳性则只有9例(24.32%)，对胆管癌的特异性不高，而通过联合CA19-9及CEA对诊断肝门部胆管癌具有重要意义。B超以其无创性、可重复、简单、经济等优点成为肝门部胆管癌的首选检查方法，当发现胆囊空虚，肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张，扩张胆管远端管腔闭塞时，应高度怀疑肝门部胆管癌。联合CT与MRI，可以清晰的观察到肝门部胆管形态特征，扩张程度，血管侵犯情况，对整个胆道系统能够从多角度了解，明确梗阻部位，可以为肝门部胆管癌的早期诊断提供可靠的影像学依据。近年来，PET也用于肝门部胆管癌的检查，但是其准确性仍然存在疑问。我们的经验是对于肝门部胆管癌不能单纯的依靠某一种检查方法，而是应该掌握各种影像学检查的优缺点，必要时联合多种影像学检查方法，结合实验室检查综合判断，才更有利于本病的诊断与治疗。

术前肿瘤可切除性评估必须明确以下问题：(1)肝门部血管及胆管解剖结构有无变异；(2)肿瘤侵犯胆管范围；(3)肿瘤侵犯周围血管情况；(4)是否存在肝叶萎缩，残存肝脏体积；(5)有无远处转移。目前手术切除已证实是治疗本病的最有效和首选的治疗方法[1,5]，本组病例中根治性切除患者的生存时间长，术后减黄明显，效果优于姑息手术及内、外引流术。肝门部胆管癌根治性切除是指切除的胆管断端经病理检查无癌细胞残存，R0切除是影响患者远期生存的关键因素，为了达到R0切除，术者需扩大切除范围，行半肝或扩大的半肝切除术，并结合术中快速冰冻来确认切缘有无癌细胞残留，而扩大手术范围会增加手术风险，术后肝功能不全及并发症发生率也明显增加。根治性切除适用于肝门部胆管癌早期或是肿瘤较为局限的患者，对于大多数患者，则是争取达到更好的姑息性效果，尽可能减少并发症的发生。Li等[4]的研究显示手术方式对患者术后生存率有显著的影响。为了达到根治性切除，多数学者倾向于扩大肿瘤的切除范围，而且趋向于越来越扩大。目前，对于扩大切除争议较多，研究结果也相差较远，Sakamato[5]等通过研究发现肝门部胆管癌切除标本黏膜侵润长度通常<10 mm，认为切缘距肿瘤边缘>5 mm是适宜的。陈孝平[6]认为大范围肝切除不仅没有提高术后长期生存率，而且导致非常高的并发症发生率，如果按照肿瘤外科原则，将距肿瘤边缘>10 mm胆管连同邻近肝组织整块切除，获得阴性的手术切缘，就能达到了根治(R0)目的，并以此提出了“肝门部胆管癌根治术切除范围的合理选择”，值得临床应用参考。本组中行肝门部胆管癌根治性切除的患者术后生存时间为9～46个月；姑息性切除的患者术后生存时间为5～31个月；支架引流治疗的患者术后生存时间为2～14个月；而未做治疗的3例患者生存时间为27 d～5个月。从生存时间角度来说，根治性切除肯定能延长患者生存期，姑息治疗的患者生存时间不会明显改善。从理论上讲，小范围肝切除(切除肝组织量小于50%)治疗肝门部胆管癌是合理的。临床上，肝门部胆管癌多有尾状叶侵润，对于侵犯汇合部及左、右肝管均需行尾状叶切除。陈孝平等[7]研究认为对于无血管侵犯的Ⅰ～Ⅲ型病变选择性的使用小范围肝叶切除，在有血管侵犯的Ⅲ型及部分Ⅳ型病变必须进行大范围肝叶切除。

肝门部胆管癌患者就诊时多伴有黄疸，而对于术前是否引流及引流方式仍存在较大争议，因为胆道引流所引起的并发症很大程度上抵消了减黄的效果。对此，通常的做法是当总胆红素>400 umol/L时，考虑术前减黄待2～3周后再手术治疗，可明显降低术后并发症的发生率[8]。由于外引流胆汁大量丢失，对患者免疫力会产生不利影响，在引流的同时可采取胆汁回输，积极给予肠内营养，减黄的效果会更好，也有利于患者术后的恢复。由于肝门部解剖特点，肿瘤早期就侵犯邻近血管，联合门静脉切除并血管重建是必需的，但是肝动脉切除后是否重建存在较大的争议，因为肝动脉的切除及重建相对复杂，肝动脉血管管径细小，手术过程中易损伤血管内膜，难于实施血管重建，并且术后还会形成血栓，整个手术时间将延长，失血量也会很大，这些因素都使其难以实行。因此对于肝门部胆管癌争取早期诊断，并行根治性切除，这是患者预后的关键。而不能行根治性切除的患者，可采用单纯局部肿瘤切除+胆道内引流或外引流术，并胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，常用的引流术如内镜胆道支架植入术(EBS)、经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)及内镜下鼻胆管引流术(ENBD)等，这些措施能迅速的减轻黄疸，改善肝功能，提高生存质量，延长生存时间。

有关计算器机辅助规划系统应用于包括肝门部胆管癌在内的复杂肝脏外科手术的报道不断增多，该技术能全面进行术前评估和术中指导，提高手术的精确性和安全性，有重要的临床意义。对于肝门部胆管癌的外科治疗还存在着较多问题，有待临床深入研究[3]，相信随着影像学技术的不段进步，手术方式的不断完善以及规范化治疗方案的制定，肝门部胆管癌的根治性切除率将不断提高，患者生存质量及远期生存率也将明显提高。

参考文献：

[1]黄志强.肝门部胆管癌[J]，中华消化外科杂志，2013,12(3)：166-169.

[2]Bismuth H,Nakache R,Diamond T.Management strategies in resection for hilary cholangiocarcinoma[J].Ann Surg，1992，215(1): 31-38.

[3]英卫东.肝门部胆管癌外科治疗的问题与策略[J]，中华消化外科杂志，2013,12(3)：177-180.

[4]Li H,Qin Y,Cui Y,et al.Analysis of surgical outcome and prognostic factor for hilar cholangiocarcinoma:a Chinese experience[J].Dig Surg,2011,28(3):226-231.

[5]Sakamoto Y,Shimada K,Nara S,et al.Surgical management of infrahilar suprapancreatic cholangiocarcinoma: an analysis of the surgical procedures,surgical margins,and survivals of 77 patients[J].J Gastrointest Surg,2010,14(2)：335-343.

[6]陈孝平，黄志勇，陈义发，等.肝门部胆管癌根治术肝合理切除范围的合理选择[J].中国普通外科杂志，2013,22(1):8-9.

[7]陈孝平，黄志勇，张志伟，等.小范围肝切除治疗Bismuth-CorletteⅢ型肝门部胆管癌[J].中华外科杂志，2009,45(15)：1148-1150.

[8]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗面临的问题与出路[J].中华实验外科杂志，2004,21(7)：773-775.