锁定接骨板治疗跟骨粉碎性骨折临床分析

马江卫，刘烈东，高光明，杜 耿，张鹏贵，杨振邦，苏海卿，任志龙

(榆林市第一医院骨一科，陕西 榆林 719000)

跟骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的2%，其中约75%为关节内骨折[1]，跟骨粉碎性骨折，基本均波及距下关节[2]，若治疗不当，容易形成畸形愈合、创伤性关节炎及功能障碍。近年来随着对跟骨骨折认识的提高及内固定材料的发展，手术治疗越来越得到广泛的认可。榆林市第一医院自2008-07～2012-11收治跟骨粉碎性骨折患者67例，均采用切开复位锁定接骨板内固定治疗，效果良好，现就治疗过程中相关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者67例，男52例，女15例，年龄18～56岁，平均38岁。受伤原因：高处坠落伤37例，车祸伤18例，挤压伤12例，合并脊柱骨折7例，下肢骨折10例。所有骨折均为闭合性骨折，累及距下关节，跟骨关节面塌陷，入院后常规行跟骨侧位及轴位X线片，CT平扫+三维重建。按照Sanders分型方法，II型15例，III型44例，IV型8例。

1.2 手术方法

患者健侧卧位或双侧俯卧位避免术中更换体位，采用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后应用止血带。采用跟骨外侧L型切口，皮肤、皮下锐性切开，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。在腓肠肌腱鞘深面将跟骨外侧所有软组织联同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣，分别于外踝、距骨、骰骨各打入一枚克氏针并向后弯曲，将皮瓣无接触的牵开，充分显露骨部位及距下关节。仔细辨别外侧壁骨折块，用骨膜剥离器撬拨复位，矫正内翻畸形，以距下关节面作为骨折复位的模块，恢复跟骨的宽度、外翻角度及足弓高度，恢复Bohler角、Gissane角，必要时取自体髂骨植骨。在C型臂透视满意后选用大小合适的跟骨锁定接骨板固定。拔除克氏针，留置负压引流，缝合不宜过密，以免影响血供。术后不用石膏固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，24～48 h拔除引流，停用抗生素，早期进行无负重功能锻炼。14 d拆除缝线。定期复查X线片，6周部分负重，3月完全负重。

2 结果

本组67例全部得到随访，平均8～24月，按照Maryland评分标准，结合患者的主观疼痛感觉，功能恢复及运动情况，对患者进行评分，优52例，良10例，可3例，差2例，优良率92%。术后无一例皮肤坏死，无一例内固定外露。

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗目的

跟骨粉碎性骨折属于关节内骨折，要求恢复正常的跟骨形态及关节面，避免骨折畸形愈合，疼痛及跛行。复位固定应满足以下要求[3]：(1)准确复位，对涉及关节面的骨折应达到解剖复位；(2)恢复跟骨外型、长度、宽度、高度及几何参数；(3)恢复距下关节面及三个关节面的解剖关系；(4)恢复Bohler角、Gissane角，后足的负重力线。最终目的是解剖复位、坚强内固定[4]，早期功能锻炼。

3.2 切口边缘坏死的预防

跟骨粉碎性骨折多由高能量损伤引起，通常伴有局部软组织肿胀、张力性水泡形成，手术时间应在软组织肿胀消退后进行，一般为伤后7～10 d为宜。合并张力性水泡者应早期细针穿刺抽尽水泡液，表面酒精纱布覆盖，等表皮愈合后方可手术。切口应充分显露，“L”应靠近跟腱前缘，将腓肠神经包在皮肤内，转角时尽量避免成直角或锐角，保持钝圆，切口的下面应在皮肤变色的交界处[5]。术中避免反复牵拉，以免影响血供，关闭切口前应用生理盐水反复冲洗术野，不留脂肪组织及失活组织。缝合时尽量采用褥式缝合，注意针距不要过密，负压较皮片引流更彻底。术后加强换药，避免使用止血药物。

3.3 术中复位技巧

本组病例中均为外侧关节面塌陷，跟骨的高度、宽度，Bohler角、Gissane角是术中复位标准，术中注意参照C型臂。近外踝的外侧壁突起需要解剖复位，畸形愈合会引起腓骨肌腱撞击。手术的关节在距下关节面的解剖复位。骨折复位后如果存在巨大的骨缺损，应取自己髂骨进行植骨，植骨应充分。接骨板主要固定3个部位：跟骨结节，跟骨前部及载距突，跟骨粗隆。

3.4 内固定物的选择

选择合适的内固定物也是手术的重点，本组患者均采用锁定接骨板，有以下优点：(1)恢复关节面平整，恢复后足负重力线，重建Bohler角、Gissane角；(2)内固定无需折弯，贴附良好，不易引起金属疲劳；(3)锁定接骨板体积小，厚度约1.5 mm，可减轻皮肤张力，减少术后切口皮肤不愈合及感染风险；(4)固定坚强，可避免外固定，有利于早期功能锻炼，促进康复。

综上所述，治疗跟骨粉碎性骨折手术是首选，应用锁定接骨板内固定具有良好的临床效果，配合良好的术前准备，精确的术中复位充分的植骨，可使患者早期进行功能锻炼，减少卧床时间，提高生活质量。

参考文献：

[1]卡内尔，贝帝原.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，译.第12版.北京：人民军医出版社，2013，3836-3859.

[2]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1220-1233.

[3]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26( 2):137-141.

[4]SandersR,FortinP,Dipipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification [J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

[5]Wiersema B,Brokaw D,Weber T,et al.Complications associated with open calcaneus fractures [J].Foot Ankle Int,2011,32 ( 11): 1052-1057.