肌注破伤风抗毒素致过敏性休克1例

姚建华 胡国真 黄山首康医院重症医学科，安徽省黄山市 245000

破伤风抗毒素（TAT）是一种特异性抗体，用于开放性外伤（特别是创口深，污染严重者）有感染破伤风危险者，但因其属抗血清，为生物制剂，极易引起过敏反应［1］。因其价廉、疗效确切，临床上TAT皮试结果即使阳性多数仍可以通过脱敏注射解决。但皮试阴性肌注后出现过敏性休克者少见。我科2013年11月发生1例皮试阴性肌注后出现过敏性休克患者，报道如下。

1 病例介绍

患者，男，31岁。因“车祸致头胸外伤半小时”急诊入科。入科查体：神志模糊，呻吟，T 36.0℃，R 25次／min，HR 122次／min，BP 74／46mmHg（1mmHg＝0.133kPa），右颞头皮肿胀，右耳撕脱伤，少许渗血。瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应灵敏。唇稍绀，胸廓对称，左肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，律齐，心音有力。腹软，肌卫（－），肝脾未及。四肢可见活动，未见畸形，四肢末梢凉。身体多处皮肤软组织挫伤。头胸腹CT示颅内、腹腔未见异常，双肺挫伤，左侧血气胸，右侧第5肋骨骨折。入院诊断：（1）多发伤。①胸外伤：a左侧血气胸；b双肺挫伤；c肋骨骨折。②右耳撕脱伤。③全身多处软组织挫裂伤。④颅脑损伤、头皮血肿。（2）创伤失血性休克。入科后予补液抗休克、止血、左胸腔闭式引流、右耳清创缝合、抑酸护胃等治疗，血压回升，口唇紫绀改善。TAT 皮试阴性后于16：45予TAT 1500U肌注，5min后躯干部皮肤出现风团块、皮疹，疹间皮肤红，考虑药物过敏，立即予地塞米松10mg静推、异丙嗪25mg肌注等抗过敏治疗。17：00皮疹遍及全身皮肤，意识障碍加深，呼之不应。心电监护示心率145次／min，血压56／32mmHg，血氧饱和度80%。考虑肌注TAT 致过敏性休克，即予复方氯化钠快速补液抗休克，静推肾上腺素、多巴胺升压等治疗；即时动脉血气分析：pH 7.257，PaCO248.1mmHg，PO279mmHg，BEecf－6mmol／L，HCO3－ 21.4mmol／L，血乳酸3.38mmol／L；提示二氧化碳潴留，考虑喉头水肿存在且患者有双肺挫伤，氧合障碍基础，为改善通气氧合功能，立即予气管插管呼吸机辅助通气，插管过程中证实喉头水肿明显。17：50全身皮疹较前消退，心电监护提示心率132次／min，血压135／75mmHg，血氧饱和度97%。继予抗过敏、抗休克、支持对症治疗。数小时后全身反复多次出现皮疹，但无血压下降，予甲基强的松龙120mg iv q8h，并加用扑尔敏、西咪替丁等H1、H2受体拮抗剂联合激素抗过敏治疗，未再出现皮疹。次日神志转清，复查头胸CT示左肺复张，双肺挫伤较前改善，颅内未见异常。3d后成功拔除口插管，撤离呼吸机，激素减量。5d后安全转出ICU。

2 讨论

破伤风抗毒素皮试阴性后肌注出现皮疹偶见，但出现过敏性休克少见。以个案报道居多［2～4］。本例休克发生考虑与患者受伤前饮酒有关，因饮酒后注射破伤风抗毒素可使血管扩张，更容易出现过敏反应。8h后肌注破伤风抗毒素相对较为安全［4］。

本例患者胸外伤较为严重，过敏性休克发生后出现二氧化碳潴留，及时行气管插管机械通气支持，有效保障通气氧合，为患者转归创造了条件。笔者体会到对于外伤较重患者，特别是存在意识障碍不会主诉的患者，应加强责任心，皮试、肌注破伤风抗毒素后应细心观察，及时发现并意识到过敏性休克的发生，抢救措施得当，方能转危为安。

［1］国家药典委员会.中华人民共和国药典二部〔M〕.北京：化学工业出版社，2000：1115－1116.

［2］李永萍，李再荣，董红梅，等.破伤风抗毒素致过敏性休克1例〔J〕.黑龙江医药科学，2010，33（5）：110－111.

［3］袁小兰，周素娥.破伤风抗毒素肌肉注射致过敏性休克的抢救和护理1例〔J〕.中国社区医师：医学专业，2012，14（298）：405.

［4］武占鹏，牛建华.醉酒后肌肉注射破伤风抗毒素致过敏性休克1例〔J〕.医学理论与实践，2013，26（18）：2498.