超声在前列腺癌诊断中的应用进展

张红霞

天津蓟县人民医院彩超室 301900

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中常见的肿瘤之一，全世界范围内，PCa发病率在男性所有恶性肿瘤中居第二位［1］，近年来，我国临床PC发病率也呈逐年上升的趋势［2］，且有发病年龄年轻化的趋势。流行病学数据显示，我国男性人口前列腺癌发生率从1993年的1.71／10万，增加到2000年的4.55／10万［3］。前列腺癌的临床诊断主要依靠临床指诊、血清前列腺特异抗原（PSA）检查，影像检查方法包括经直肠超声检查、CT、MRI及同位素骨扫描。其中较为重要的影像学检查方法为超声及MRI；经直肠超声引导穿刺活检被认为是当前获取病理组织诊断的最理想方法。

1 前列腺癌的临床分期

目前常用的前列腺癌的分期方法有美国采用的Whitmore临床分期法及在欧洲由国际抗癌联合会（VICC）制订的 TNM 分期法，它分为 A、B、C、D四期。

1.1 A期 病灶完全局限于前列腺内，无局部或远处播散，临床上不易查出。只能由病理学通过对尸体解剖、前列腺增生摘除标本或活检标本的检查作出诊断。病灶局限且细胞分化良好，生长较为缓慢，肛诊检查不能触及结节，临床无转移病变，此期约占前列腺癌的9%。前瞻性及回顾性研究表明A期预后一般很好，大多数患者在有生之年不进展到临床癌或隐蔽癌。

1.2 B期 病灶局限于前列腺包膜内，多为在直肠指诊时发现的前列腺的单个结节，没有远处转移的征象。必须通过前列腺穿刺活检组织学检查确诊。B期为前列腺癌发展过程中较短暂的时期，故临床发现病例较少，约占前列腺癌的11%左右。

1.3 C期疾病 病变超出前列腺包膜，侵及精囊等邻近组织器官，但无远处转移证据。C期前列腺癌不治疗则约有60%患者5年内病情加重，10年内有一半发生转移，75%死于前列腺癌。此期约占前列腺癌的44%。

1.4 D期疾病 病变超出前列腺，并有远处转移灶，D期患者预后较差，大多数在诊断后3年内死于远处癌转移灶。此期约占36%。A期、B期尚属早期，A、B期约占病变总数的15%，C期约占40%～50%，D期约占35%～40%［4］。前列腺癌的早期发现对提高患者的远期生存率起到至关重要的作用。

2 超声在前列腺癌诊断中的应用

临床上对前列腺的超声检查方式有经腹壁、经会阴和经直肠超声。经腹超声患者需适度充盈膀胱，于耻骨上探头适度加压，获取一系列横纵切面图，前列腺癌在经腹超声无特异性表现，为前列腺癌的筛查手段；经会阴超声在会阴及肛门前缘做前列腺矢状、冠状和斜冠状切，距前列腺较近，理论上比经腹超声图像清晰，临床不作为常规检查手段；经直肠超声是前列腺超声检查的最有效方法，经直肠探头紧靠前列腺，能清晰显示前列腺包膜及内部结构，准确测量肿瘤的大小，提高前列腺癌检出率。

2.1 前列腺癌的超声表现 前列腺对称性消失。多表现在两侧不对称、边界模糊不清、周边毛糙不平整方面。根据其声像图表现及病理结果，可分为4型［5］：（1）单纯增生型：前列腺回声均匀，两侧叶、内外腺及包膜均无明显改变，为最易漏诊的类型。（2）单纯结节型：结节回声欠均匀，以低回声为主，边界尚清，形状较规则，可单发或多发，为早期发现最常见的类型。（3）结节浸润型：正常内外腺分界消失，声像图紊乱，病灶呈低回声或混合性回声，边界不清，形态欠规则，可单发或多发。（4）弥漫浸润型：声像图上没有明显结节样病灶，整个前列腺失去正常形态，内部呈低回声病灶，边界不清。另外，前列腺癌的回声类型与癌肿大小有一定关系［5］，即直径＞2cm的癌结节多表现为混合回声，直径＜2cm其局限的癌结节多呈现为低回声表现。前列腺血流灌注程度与其病理改变相关，前列腺癌患者血流灌注明显增高［6］，彩色多普勒在约91%的肿瘤中可测及异常多普勒信号［7］。病灶区和周围组织血流信号增加，血流杂乱粗短，甚至出现动静脉瘘，高速度、高阻力血流或在同一区域检出不同阻力血流。峰值血流速度（VSP）＞15cm／s，RI＞0.75诊断前列腺癌的敏感性和特异性较高。有报道［8］称前列腺癌血供与其病理分化程度有关，高分化者前列腺内血供较少，内外腺相当，呈星点状、短棒状，低分化者血供极丰富，血流信号集中，呈枝条状或簇丛状，中分化者介于高分化与低分化之间。岳林先等［9］也认为当外周带血流增加，阻力指数≥0.75时，对前列腺癌诊断价值明显提高。能量多普勒对检出肿瘤细小血管中血流具有更高的敏感性。是否存在穿透包膜的血管是评价前列腺癌包膜外扩散的一项重要指标。

2.2 超声引导穿刺活检 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检具有准备简单、无需麻醉、准确性好和并发症少等优点，是当前确诊前列腺癌的重要手段。对象为：（1）PSA＞10μg／L。（2）PSA 4.0～10.0μg／L，且游离PSA／总PSA比值≤0.16或PSA密度＞0.15。（3）直肠指检扪及前列腺质硬结节。（4）影像学检查（超声、CT、MRI）发现前列腺异常信号。6点穿刺是经典穿刺方法，许多学者在此基础上提出了8点、10点、11点、13点等扩展穿刺法。梁磊等［10］对221例患者进行24点穿刺，即于前列腺两侧叶的底、中、尖部3个层面上，在外周带外、中、内侧各穿刺1针，外加移行区1针，一共24针，报道PSA＜10.0μg／L的患者阳性率为32.3%，与国外报道的25% ～49%［11］相近，本研究表明，同是经会阴入路，24针法与6针法的各种并发症发生率差异并无统计学意义。文献报道也显示，增加穿刺点，需进一步治疗的主要并发症发生率并不增加，在无需特殊治疗的次要并发症中也仅血精发生率增加［12］。对于年龄较大的和不适合手术的患者来说，穿刺的目的仅仅是为了获得诊断，应该以最少的穿刺点数获得诊断。因此，前列腺活检最佳点数的选择应基于患者的年龄、前列腺的体积、健康状况等因素，实施个体化原则。前列腺活检的穿刺入路可分为经直肠和经会阴两种，临床上多采用直肠位点，其安全、可靠，且并发症少。但李颖等［13］发现。经会阴穿刺活检可以提高移行带肿瘤的检出率。因此，结合两种穿刺方法，可提高前列腺癌系统性穿刺活检的阳性率。

3 超声对前列腺癌的分期

依据原发肿瘤（T）局部情况、淋巴结转移情况（N）及远处脏器转移情况（M）对前列腺癌进行全面系统的分期。

3.1 原发肿瘤（T） （1）无法估测原发肿瘤；（2）没有原发肿瘤的证据；（3）临床检查包括肛诊及影像学检查均未发现肿瘤，而病理检查证实有癌，前列腺穿刺活检证实为癌；（4）在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积≤切除组织的5%；（5）在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积＞切除组织的5%；（6）临床检查均未发现癌，仅血清PSA增高；（7）肿瘤局限于前列腺内；（8）肿瘤侵犯前列腺一叶的1／2或更少；（9）肿瘤侵犯一叶的1／2以上，但仅限于一叶；（10）肿瘤侵犯前列腺的两叶；（11）肿瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊；（12）肿瘤穿透一叶被膜向外延伸；（13）肿瘤穿透双叶被膜向外延伸；（14）肿瘤穿透前列腺被膜侵犯精囊；（15）肿瘤侵犯除精囊外的其他临近组织并与之固定；（16）肿瘤侵犯膀胱颈和／或外括约肌和／或直肠；肿瘤侵犯肛提肌和／或与盆壁固定。

3.2 淋巴结转移情况（N） （1）依据目前的检查结果无法估测区域淋巴结的转移情况；（2）无区域淋巴结转移；（3）有单个淋巴结转移，其最大直径≤2cm；（4）有单个淋巴结转移，其最大直径介于2～5cm，或有多个淋巴结转移，最大径＜5cm；（5）有单个或多个淋巴结转移，其最大径＞5cm。

3.3 远处脏器转移情况（M） （1）不能估测是否有远处转移；（2）无远处转移；（3）有远处转移；（4）有非区域淋巴结的转移；（5）有骨转移；（6）其他部位转移。

4 前列腺癌的超声造影检查

超声造影技术已广泛应用于腹部实质脏器病变的诊断及鉴别诊断，是一种无创检测病灶血管及其血流灌注的新方法，尤其是谐波技术、低机械指数下的实时超声造影模式。能实时地观察前列腺内血流情况，与常规超声检查相比，具有清楚地显示正常组织和肿瘤的血流状况及灌注等优势。前列腺癌灰阶超声造影图像表现为：内外腺分界欠清，外腺边界模糊，外腺内或边缘见短棒状或斑片状强信号；而前列腺增生则表现为内外腺分界尚清，外腺边缘较清晰。Halpern等［14］发现，与灰阶超声对比，谐波超声造影对周缘区前列腺癌病灶检出的敏感性由原来的24%提高到48%。多家研究报道显示超声造影对引导前列腺穿刺活检有一定帮助，可避免一些不必要的穿刺活检，减少穿刺活检针数。

5 超声检测前列腺癌的进展

5.1 经直肠三维超声检查 目前，经直肠二维超声已成为一种成熟有效的检查方法，但是对前列腺立体结构的显示不够理想，三维成像技术与其相结合，不但保留二维超声成像所有信息，同时可以呈现非常形象直观的三维立体图像，为PCa的诊断提供了更为丰富的信息。经直肠三维超声检查的图像清晰、立体感强、直观、透视性好，对正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺肉瘤等的诊断和鉴别诊断明显优于经直肠二维超声检查。三维超声成像包括三个基本步骤，即图像的采集、三维图像的重建和三维图像的显示并进行定量测定。经直肠前列腺三维超声检查旋转观察正常前列腺，可见腺体形态正常，各径线在正常范围内，包膜光滑、完整、质地均匀，结构清晰，分区明显，平均体积为14.6～20.2cm3。前列腺增生者三维超声检查，所有患者前后径均增大，平均体积扩大5.2～8.7cm3，包膜增厚，不光滑，连续完整，移行带增生。

研究表明，83%前列腺癌为多发，74%的癌灶位于周缘区，15%的癌灶同时位于周缘区及移行区，仅2%的癌灶只位于移行区［15］，许萍等［16］应用三维超声将PCa的声像图分为三型：（1）单纯结节型占28.9%，声像图表现为前列腺内单个偏圆形低回声病灶，边界清晰，病灶相对较小；（2）结节浸润型占55.3%，结节向周围浸润生长，边界不清，形态欠规则，回声欠均匀，以低回声为主；（3）弥漫浸润型占15.8%，前列腺内没有明显结节病灶，整个前列腺极不均匀，正常内外腺分界消失。

近来不少研究者利用三维成像与其他超声技术。如多普勒、超声造影等相结合，旨在提高对前列腺癌的诊断准确性。经直肠三维彩色血管能量成像可立体、直观、准确地显示肿瘤血管树，且操作简便，其所特有的空间信息可为前列腺结节的定性、定量分析提供可靠依据。对良、恶性结节的鉴别诊断具有重要意义。前列腺三维经直肠超声的特征性表现：前列腺癌病灶及周围区域血管增多、增粗、走行迂曲，部分聚集成团；良性病变血管分布均匀，分支较少，走行多平直。

5.2 超声弹性成像（TRTE） 弹性成像是反映组织质地硬度的检查方法，检查时患者取左侧卧位，先行常规经直肠超声多切面扫查，当发现可疑区域时，进入弹性成像模式用双幅显示界面同时观察灰阶与弹性超声成像图，检查者使用腔内探头对前列腺手动平稳施压，通过压力指数变化情况来调整施压大小，使压力指数控制在3～4，并获取组织弹性图及弹性应变率比值（Strain ratio，SR），常用红色、绿色、蓝色分别表示质软、质中、质硬，与目前临床常用的直肠指检相比，超声弹性成像检查所反映的前列腺硬度更客观，其结果不受检查者经验及肿瘤病灶位置的影响［17］。弹性成像引导下穿刺活检术是一种可以减少穿刺针数的合理方法。Kapoor等［18］的研究发现TRTE引导下针对性穿刺活检检查特异性高达100%，张艳等［19］对145例患者研究表明TRTE诊断PCa的敏感性、特异性、准确性分别为88.5%、70.8%、78.2%；而张旭等［20］统计分析发现，以SR3.6作为诊断切点值对于诊断PCa的敏感性和特异性分别为85.7%和67.7%。

随着医疗设备的改进和医生自身操作技术的提高，超声已成为一种方便、安全、快捷的检查途径，可为临床手术治疗提供充分的术前资料及治疗依据。此外，超声在前列腺癌治疗方面也有着重要的应用，超声作为辅助治疗手段也愈来愈受到人们的关注。

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