干预抗菌药物不合理使用 彰显临床药师职能

庄智凤，白发平

南通大学附属医院，南通 226000

干预抗菌药物不合理使用 彰显临床药师职能

庄智凤，白发平

南通大学附属医院，南通 226000

结合我院临床药师在泌尿外科、呼吸科等临床科室查房病例，对抗菌药物的不合理使用进行有效干预，提高抗茵药物使用的安全性、有效性和经济性，从而在临床治疗中彰显药师的职能。

临床药师；抗菌药物；合理干预

自2002年1月实施的《医疗机构药事管理暂行规定》提出逐步建立临床药师制以来，国内各大医疗机构尤其三级甲等医院都在积极开展临床药学工作。我院为综合性三甲医院，于2008年初开始着手建立临床药师下临床的工作，先后在泌尿外科、呼吸科等开展临床药学工作。抗菌药物的使用一直是临床合理用药重点关注的问题，也是临床药师的主要工作内容之一。现结合我院临床药师在临床查房过程中干预抗菌药物不合理使用的病例，彰显临床药师在促进临床合理用药中的作用。

1 药师对临床用药的干预

1.1 抗菌药物的合理选用

患者，女，52岁。入院诊断：双肾结石、泌尿系统感染。尿WBC、RBC满视眼。MSCT双肾、左输尿管结石，左肾积水并左肾炎性改变；WBC 8.44×109/L，肌酐102.4 mmol·L-1，尿素8.12 mmol·L-1。医生选用头孢他啶2.0 g，bid，iv gtt联合诺氟沙星0.4 g，qd，iv gtt进行抗感染治疗，效果欠佳，后将头孢他啶改为头孢呋辛钠3.0 g，bid，iv gtt效果依旧不明显，再加用丁胺卡那0.4 g，qd，iv gtt。

临床药师指出，患者抗感染治疗效果不明显，说明不只是单纯的尿路感染，患者左肾积水明显肿大呈感染状。若不做肾切除或引流，单用抗菌治疗效果不佳；本病例患者的肾功能不正常，给正确选用抗菌药物带来困难；同时在应用抗菌药物前未做细菌学培养及药敏试验，反复更换抗菌药延长治疗时间，错过了最佳治疗时机。医生同意药师的建议，切除感染病灶，对其进行细菌学培养及药敏试验，选用头孢呋辛钠3.0 g，q12h，iv gtt；同时监测肝肾功能，监测真菌。由于治疗方案的正确调整，患者病情得到控制。

1.2 抗菌药物的用法用量

患者，男，32岁。临床诊断：病毒性丙型肝炎、肝血管瘤，住院17天。医生在长期医嘱治疗方案中用干扰素300万U，qd im，连用至出院；利巴韦林注射液0.8 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL，qd，iv gtt，连用至出院；序贯口服利巴韦林片300 mg，qd；其他药物治疗按常规方案。

临床药师分析指出，治疗慢性丙型肝炎，干扰素联合利巴韦林是目前最佳方案[1]。利巴韦林800 mg·d-1需分次给药。由于利巴韦林口服或静脉给药半衰期均为0.5～2小时，本病例中每日一次给药不利于疗效的持续发挥，药师建议一日剂量的利巴韦林分两次给药为妥，考虑到患者接受治疗的依从性，可静脉给药后每间隔8小时口服一次利巴韦林片，出院后口服利巴韦林每次300 mg，q8h为妥。医生采纳药师的建议，达到良好的治疗效果。

1.3 抗菌药物的超量使用

患者，男，79岁。因急性胆囊炎住院。医生处方：头孢他啶4 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，bid，iv gtt，同时对症治疗。

临床药师查看用药两天后患者的检验报告单，发现患者血清丙氨酸氨基转移酶较正常值偏高，审查医生处方后提出：头孢他啶说明书及《中国医师药师临床用药指南》[2]中都明确指出：对于大于65岁的老年人，剂量应为正常剂量的1/2～2/3，日剂量不超过3 g，应根据肾功能调整剂量，而头孢他啶的常用量1～2 g，bid，重度感染可以为2 g，tid。本病例中该患者为高龄患者，应用头孢他啶日剂量8 g，明显超量。医生接受药师意见，并调整头孢他啶为1 g，bid，iv gtt，3天后复查，血常规及生化指标均正常。

1.4 抗菌药物的重复使用

患者，女，57岁。诊断：肺部感染。医生处方：克林霉素0.9 g+0.9%NS 250 mL，qd，iv gtt，4天，口服阿奇霉素0.5 g，qd。

临床药师审方后认为，克林霉素属于林可霉素类，阿奇霉素属于大环内脂类，两者均属于抑菌剂，为时间依赖性抗菌药物，要求在体液中保持一定的有效浓度；两者作用机制相同，均为作用于细菌核糖体的50S亚基，阻碍细菌蛋白质合成，两者均对肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、流感杆菌和肺炎支原体有作用。而克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。按照相关理论，抗菌剂和抑菌剂不能同时应用，但临床循证医学研究表明，大环内酯类（抑菌剂）和β-内酰胺类（杀菌剂）联用可以提高抗肺部感染的疗效[3]。医师同意药师的建议，将克林霉素更换为头孢呋辛1.5 g、bid，iv gtt，达到了良好的疗效。

1.5 抗菌药物的不良反应监控

患者，女，86岁，因患胸膜炎、胸腔积液入院。胸腔积液培养显示肠球菌感染。给予万古霉素0.5 g，bid，iv gtt联合依替米星注射液0.2 g，bid，iv gtt进行治疗，3天后患者出现耳鸣。医生考虑是依替米星所致，咨询药师。

药师提出：依替米星属于氨基糖苷类，其耳毒性较强；虽然万古霉素在较高浓度时才产生耳毒性，但对86岁高龄患者来说，低浓度的万古霉素也可能产生耳毒性，两者联用更容易出现耳毒性。药师认为患者出现耳鸣是两者共同作用导致的不良反应，建议先停用依替米星，继续使用万古霉素，同时监测患者听力及肾功能。医生接受药师意见，患者耳鸣现象消失，感染得到控制。

2 讨论

2.1 抗菌药物的合理应用直接影响到抗感染治疗的成效、病人用药的安全性、细菌的耐药性以及医疗费用。药师应当根据卫生部2004年8月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[4]对临床抗菌药物使用进行合理有效的干预，以提高临床治疗的安全性、有效性和经济性。

2.2 以上案例可以看出，临床药师对抗菌药物使用的干预体现在几个方面：①抗菌药物的合理选用；②抗菌药物的用法用量；③抗菌药物的超量使用；④抗菌药物的重复使用；⑤抗菌药物的不良反应监控。总结出几点：①使用抗菌药物要及早确立病原体，对症用药；②对治疗效果不佳的患者，不能盲目、随意地换药，应及时作细菌培养和药敏试验，以帮助合理选用抗菌药物；③联合应用抗菌药物需要有明确指征，不合理的联合用药，只会增加相应的不良反应，同时也增加药费；④特别注意老人、孕妇、儿童这类特殊群体的用药剂量、不良反应、药物相互作用，具体到一种药物，使用前更要详细阅读药品说明书，一般情况下不要超过说明书规定的剂量。

2.3 虽然医师有丰富的治疗知识和经验，但药学专业知识则相对较欠缺，如有些医生将控、缓释长效制剂与半衰期长的药物混为一谈，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性。临床药师应充分掌握《抗菌药物临床应用指导原则》，从抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应和药物相互作用等方面阐发清楚，在临床治疗中发挥自身的专业优势，使医生接受并采纳自己的干预和建议，合理使用抗菌药物。

3 结语

不合理使用抗菌药物，不仅造成了医疗资源的浪费，而且容易使细菌产生耐药性。一旦耐药性的产生，感染将会难以控制，从而对治疗造成极大的困扰，严重时甚至危及患者生命。临床药师深入临床，利用药学专业优势，参与临床治疗已成为医院药学的发展方向，这就要求作为临床药学主体的临床药师，要不断学习、完善知识结构、提高医学理论和实践水平，在医、药、护临床治疗团队中发挥应有的作用，对临床抗菌药物使用进行合理干预，提高抗菌药物使用的安全性、有效性和经济性，从而在临床治疗中彰显药师的职能。

[1] 陈灏珠.实用内科学.第12版[M].北京：人民卫生出版社，2013：334-9.

[2] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.第1版[M].重庆：重庆出版社，2009：58.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-5.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004.

R969.3

A

1673-7806（2014）02-191-02

庄智凤，女，主管药师 E-mail:563905683@qq.com

2013-11-25

2013-12-16