多层螺旋CT检查诊断穿孔性阑尾炎的价值

黄小求 沈铁柱

多层螺旋CT检查诊断穿孔性阑尾炎的价值

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目的评价螺旋CT检查诊断穿孔性阑尾炎的价值，进一步提高穿孔性阑尾炎的诊断水平。方法选取经手术和病理证实为穿孔性阑尾炎的26例患者的临床和CT检查资料，分析穿孔性阑尾炎的螺旋CT征象。结果穿孔性阑尾炎的螺旋CT征象主要表现为：①阑尾周围蜂窝组织炎②阑尾周围脓肿③阑尾周围气体④阑尾腔外粪石⑤阑尾壁强化缺损。阑尾增大、阑尾邻近腹膜增厚及邻近肠壁增厚、盆腔炎等征象对穿孔性阑尾炎的诊断也有一定的帮助。结论螺旋CT检查在诊断穿孔性阑尾炎中具有重要的价值，为临床决定治疗方案提供重要依据。

穿孔性；阑尾炎；诊断；螺旋CT

急性阑尾炎是临床比较常见的急腹症，发病率约6%[1-2]，不同类型的阑尾炎，治疗方案也不同。穿孔性阑尾炎是一种重症阑尾炎，常常伴随许多并发症，如腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻等。文献对急性阑尾炎的CT诊断报道很多，但对穿孔性阑尾炎CT诊断报道较少。本文将探讨穿孔性阑尾炎的螺旋CT征象，为临床选择合理的治疗方案提供依据。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2009年5月至2013年8月经手术和病理证实为穿孔性阑尾炎的26例患者的螺旋CT检查资料，其中男性15例，女性11例，年龄6～85岁，平均年龄52.6岁。临床主要表现为下腹痛、右下腹痛或全腹痛，以转移性右下腹痛为主，伴发热22例，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞百分比升高25例。均有一定程度的压痛和肌紧张。患者发病时间6 h～15 d不等，平均病程3 d。术前所有病例均行螺旋CT平扫检查，10例行增强扫描。

二、方法

检查使用美国GE公司Brightspeed Elite 16层螺旋CT机，常规仰卧位横断面螺旋扫描，其中10例进行增强CT扫描，经高压注射器肘静脉快速注入碘佛醇100 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s，注射后延迟60 s行静脉期扫描。扫描范围由膈顶至耻骨联合水平，层厚为5 mm，螺距1.0。所有扫描均在一次屏气下完成。所有原始横断图像在工作站进行多平面重建（MPR），多角度充分显示阑尾的位置，观察阑尾大小，内部结构及周围组织情况。

结果

本组26例穿孔性阑尾炎患者，均经手术或病理证实。

一、阑尾周围蜂窝组织炎14例，CT表现为阑尾周围边界不清，密度不均，密度较普通炎性渗出稍高的软组织密度影（见图1）。

二、阑尾周围脓肿12例，CT表现为阑尾周围局限性液体聚集，周围有软组织包裹，密度不均，常伴有少量积气，脓肿常分布于右髂窝阑尾周围、盆腔或肠壁间（见图2）。

三、阑尾周围气体11例，CT表现为阑尾周围局部腹腔内包裹性积气，多为小气泡影，分布在阑尾周围区域（见图3）。

四、阑尾腔外粪石3例，表现为阑尾腔外高密度粪石影（见图4）。

五、阑尾壁强化缺损3例，CT表现为强化的阑尾壁连续性中断缺损。

六、阑尾增大20例，直径约10～18 mm，管壁变薄，厚度＜2 mm。

七、阑尾邻近腹膜增厚16例；邻近肠壁增厚8例；盆腔炎，少量腹腔积液12例；肠梗阻3例，腹腔见肠管充气扩张，并见气液平面。

讨论

穿孔性阑尾炎是一种重症急性阑尾炎，患者多为儿童及老年患者。当阑尾发生炎症时，阑尾动脉没有侧枝循环，阑尾壁血运发生障碍，极易引起缺血坏死，最后导致穿孔。阑尾炎穿孔的发生率高达19%～35%[3]，手术治疗是治疗急性阑尾炎的首选，但阑尾炎一旦发生穿孔，其并发症及风险会明显增加。而穿孔性阑尾炎一般采用“择期阑尾切除术”[4]，所以判断阑尾炎是否穿孔对于临床选择治疗方案及预后有重要的意义。

腹部多层螺旋CT表现为阑尾增大，主要是因为阑尾壁水肿、炎症以及管腔堵塞致阑尾张力增高，管腔扩张，管壁变薄。阑尾增大越明显，发生穿孔的概率越高。急性阑尾炎的诊断标准一般为直径大于7 mm[5]，本组显示阑尾增大20例，直径为10～18 mm，明显高于诊断标准，但仅根据阑尾大小并不能判断阑尾是否穿孔。阑尾炎穿孔后，穿孔处有时可显示阑尾管壁缺损，形成阑尾周围炎或被脓肿包裹，阑尾腔外可见少量气体或粪石影。据文献[5-6]报道普通非穿孔性阑尾炎也有阑尾周围炎的表现，但阑尾穿孔后形成的阑尾周围炎密度稍高。阑尾周围脓肿是阑尾炎穿孔后，脓液被周围软组织包裹，形成的局限性软组织影，可伴有阑尾腔外积气和腔外粪石，此征象的出现常与患者的病程稍长有关系。阑尾腔外气体在早期穿孔或较小的穿孔时不易发现，只有反复调节窗宽、窗位，仔细观察，才能提高气体的检出率。阑尾粪石的检出率在10%～43%[7]，粪石阻塞阑尾腔，可导致细菌入侵，引发阑尾炎，阑尾炎一旦发生坏疽穿孔，粪石可通过破损处进入阑尾腔外。本组仅出现3例，与阑尾穿孔的部位及穿孔大小有关。阑尾壁强化缺损，本组3例，敏感性为12%，低于文献[8-9]报道，主要是因为本组病例未能全部行增强扫描，仅10例进行增强扫描有关。穿孔性阑尾炎时，邻近的腹膜及肠壁还见增厚，是因为阑尾炎穿孔导致腹膜炎，腹腔积液，局部腹膜或肠壁发生炎性水肿增厚，腹膜炎或肠壁间炎症还可引起肠梗阻的发生。另外，CT的扫描层厚、患者的体型已及扫描检查至手术的间隔时间等均会影响诊断结果。

图1 阑尾周围蜂窝组织炎（CT表现为阑尾边界不清，周围见密度稍高的炎性渗出影、密度不均，并可见气体影）

图2 阑尾周围脓肿（CT表现为阑尾周围见局限性软组织包裹的密度增高影，周围腹膜及网膜密度增高，模糊，并可见腹腔积液）

图3 阑尾周围气体（CT表现为阑尾周围脓肿内见低密度小气泡影）

图4 阑尾腔外粪石（CT表现为阑尾腔外高密度粪石影，并见阑尾周围密度增高模糊影）

结合临床症状、体征、实验室检查和影像学检查对典型的穿孔性阑尾炎的诊断一般不难。但是，有时与化脓性阑尾炎和早期坏疽性阑尾炎鉴别有一定的困难，它们与阑尾穿孔是急性阑尾炎发展过程中的不同程度与阶段，部分CT表现重叠，如阑尾增大，阑尾周围炎症，腹腔积液等。在阑尾穿孔的早期或穿孔较小时，没有形成明显的脓肿，也没有腔外积气和腔外粪石，往往很容易误诊。

综上所述，螺旋CT检查是一种快速、无创伤的检查方法。穿孔性阑尾炎的CT征象主要有：阑尾周围蜂窝组织炎、阑尾周围脓肿、阑尾周围气体、阑尾腔外粪石和阑尾壁强化缺损，它们在诊断穿孔性阑尾炎中有很重要的参考价值；阑尾增大，阑尾邻近腹膜增厚及邻近肠壁增厚，盆腔炎等对于诊断阑尾炎是否穿孔也有一定的帮助。

1陈海荣,杨军,高淳,等.32层螺旋CT三维重组在急性阑尾炎诊断及鉴别诊断中的价值.放射学实践,2010,25(5):540-542.

2高旭宁,许茂盛,卢良骥,等.64层螺旋CT同性冠状位重组图像对急性阑尾炎的诊断价值研究.医学影像学杂志,2010,20(9): 1341-1344.

3陈发祥,王卉,张树桐.CT对急性阑尾炎的诊断价值．实用放射学杂志,2008,24(6):845-848.

4孙小兵,陈雨历,景东,等.小儿阑尾脓肿的手术治疗.中华小儿外科杂志,2001,22(5):291-292.

5周根泉,何之彦,刘爱群,等.螺旋CT扫描对穿孔与非穿孔性阑尾炎的鉴别诊断价值.放射学实践,2005,20(10):880-882.

6唐肇普,白人驹.穿孔性与非穿孔性阑尾炎的CT鉴别诊断价值.临床放射学杂志,2004,23(2):135-138.

7王康,赵泽华,王之,等.应用多层螺旋CT多方位重建技术诊断急性阑尾炎的价值．中华放射学杂志,2005,39(2):177-180.

8周利民,张文伟,苏金亮,等.多层螺旋CT在穿孔性阑尾炎诊断中的价值．实用放射学杂志,2009,25(11):1599-1602.

9Horrow MM,White DS,Horrow JC.Differentiation of perforated and nonperforated appendicitis at CT.Radiology,2003,227(1):46-51.

2013-12-20）

（本文编辑：程天明）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.020

063103唐山开滦总医院林西医院

1影像科；2功能科